乳腺癌患者報告結局量表條目篩選和信度與效度考核*

姚　瑤　張春森　胡曉娟　張巖波

山西醫科大學公共衛生學院衛生統計教研室(030001)

【提　要】　目的　研制適合我國國人的“乳腺癌患者報告結局量表(BC-PROM)”，并考核量表的信度、效度和可接受性。方法　通過查閱文獻、患者訪談和專家咨詢的方法形成初始量表，選擇在山西省不同地方的8所醫院就診的乳腺癌患者和同期的健康人作為研究對象，分別用初始量表和初量表進行預調查和大規模正式調查，量表的條目篩選采用項目反應理論和經典測量理論相結合的方法，對終量表的考核從信度、效度和可接受性三方面來說明。結果　終量表包含52個條目，14個維度，分屬生理、心理、社會和治療4個領域。總量表的克朗巴赫α系數為0.90；均方根殘差=0.06，近似誤差均方根=0.09，規范擬合指數=0.87，不規范擬合指數=0.88，增值擬合指數=0.89，比較擬合指數=0.89，模型擬合指數基本符合評價標準，模型擬合效果較好。乳腺癌患者組和對照組各維度平均得分差異均有統計學意義，量表區分度良好。量表回收率為90.31%，有效率為94.04%，平均作答時間<10min。結論　本研究獲得了準確性、穩定性均較高的BC-PROM，該量表可作為乳腺癌治療效果評價及乳腺癌新藥臨床試驗評價的測量工具。

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤之一，位居全國女性惡性腫瘤發病的首位，女性癌癥死亡原因的第六位[1]。在乳腺癌的治療過程中患者的身心狀況會直接影響其病情的發展，因而乳腺癌患者的自身主觀感受對治療效果的評價尤為重要。患者報告結局(patient-reported outcomes,PRO) 包括健康相關生活質量、健康狀態測量工具、患者滿意度和治療體驗、心理困擾、疼痛和自我效能等[2]。通過測量患者的主觀感受，提供治療疾病的額外信息，為現階段治療效果的評價與下一階段的治療方案選擇提供依據[3]。目前國內外關于乳腺癌健康相關生活質量的研究較多，有不同的維度、條目和側重點，然而對于患者滿意度、依從性、藥物和治療副作用等的研究較少。因而，本研究遵循PRO量表的編制原則和步驟[4]，開發適合我國的乳腺癌患者報告結局量表(BC-PROM)，并對自行研制的該量表的科學性進行計量心理學特征考核。

對象與方法

1.研究對象

本次調查在山西省的太原市腫瘤醫院、中化二建集團醫院、太鋼總醫院、山西醫科大學第一醫院、山西醫科大學第二醫院、侯馬市中心醫院、陽城縣腫瘤醫院、陽城縣人民醫院進行。選擇以上8所醫院就診的乳腺癌患者和同期健康人作為調查對象，乳腺癌患者選擇年齡>18歲的符合乳腺癌診斷標準且愿意接受調查的患者；排除并發精神疾病或有意識障礙的患者、不能獨立完成問卷或不愿意接受調查的患者。健康人選擇總體年齡與乳腺癌患者相當的未患有乳腺癌、其他惡性腫瘤以及精神疾病者。

2.方法

(1)條目池與量表初稿的制定遵循美國食品及藥物管理局(food and drug administration,FDA)關于PRO量表的編制原則，通過查閱大量關于乳腺癌疾病的理論知識以及乳腺癌生存質量評價問卷并結合患者訪談記錄產生乳腺癌量表條目池。再根據2位普外科專家、2位腫瘤科專家、1位心理學專家、1位社會學專家和1位倫理學專家的意見對形成的條目池進行修正，用修正后的量表在上述8所醫院中選擇文化程度不同的10位患者進行認知測試并對條目中不合適的表達和描述進行修改，形成初始量表。

(2)條目計分說明本量表采用Likert 5級評分法，將每個條目的答案設置為5個等級的選項，分別計為0～4分。每個條目的計分方法為正向條目在原始得分基礎上加1，逆向條目用5減去原始得分。處理后所有條目的得分均為1～5分。

(3)條目篩選方法與剔除標準

綜合采用經典測量理論與項目反應理論(item response theory,IRT)。經典測量理論采用離散趨勢法、因子分析法、相關系數法和克朗巴赫α系數法，項目反應理論采用Samejima等級反應理論[5]。上述5種方法中以IRT為主要參考，至少3種方法保留者并結合專業知識確定為入選條目。

離散趨勢法建議刪除標準差<1的條目。因子分析法刪除各因子上負荷<0.4以及在兩因子上負荷相差很近的條目。相關系數法從代表性上，刪除每個條目得分與其所屬維度得分的相關系數<0.6的條目，從獨立性上，刪除每個條目得分與其他維度得分相關系數>0.5的條目。克朗巴赫α系數法主要測評條目同一維度的內部一致性，修正條目的總相關系數(corrected item-total correlation,CITC)作為克朗巴赫α系數法檢驗的補充。CITC<0.5的條目，在刪除此條目后克朗巴赫α系數會增加者，應予以刪除。項目反應理論建議刪除a<0.40的條目，難度等級參數在-3～3之外的條目。

(4)量表驗證與可接受性分析

①信度分析：本量表的信度評價采用克朗巴赫α系數。

②效度分析：本研究主要從內容效度、構念效度、區分度分析3個方面評價。

③可接受性分析：可接受性主要由調查表問題設置的是否簡單易懂，內容是否為被調查者所熟悉且易于填寫，調查時間是否較少等因素決定，可以通過量表的回收率、有效率和作答時間來反映。

采用SPSS13.0軟件對標準差、相關系數、因子載荷、克朗巴赫α系數、區分度進行分析；采用Multilog7.03軟件實現項目反應理論；采用LISREL8.70軟件進行驗證性因子分析。

結　　果

1.基本情況

預調查共納入160例研究對象，其中患者102例有效，健康人35名有效。正式調查共納入650例研究對象，其中患者417例有效，健康人135名有效，對預調查和正式調查回收后的有效問卷進行統計分析。正式調查患者組和對照組一般資料(年齡、身高、體重、月經初潮年齡、絕經年齡、初產年齡、生育胎數、流產次數)的比較差異均無統計學意義，預調查除流產次數有統計學意義外，其余均無統計學意義。

2.初始量表的形成

首先通過文獻檢索、專家訪談和患者訪談形成條目池，而后根據專家意見和患者認知測試，刪除原始量表的2個條目，新增加7個條目，形成包括58個條目，4個領域，14個維度的初始量表。

3.條目篩選結果

通過上述5種條目篩選方法聯合對初始量表進行條目篩選，共刪除4個條目，最后形成包含54個條目，分屬14個維度，4個領域的初量表。對初量表按照上述方法再次進行條目篩選，最后選入終量表的有52個條目，具體見表1。BC-PROM的框架結構見表2。

4.量表評價

(1)信度分析本量表心理領域、生理領域、社會領域、治療領域以及總量表的克朗巴赫α系數分別為0.88、0.87、0.83、0.71和0.90，克朗巴赫α系數均為0.7～0.9，因此信度很好。

(2)效度分析

①內容效度：通常用專家判斷法來判斷測量條目是否反映了測量的目的。本量表的編制通過查閱大量關于乳腺癌疾病以及乳腺癌生存質量量表的資料，咨詢了腫瘤專家、普外科專家、社會學專家、心理學專家以及倫理學專家，并由他們提出了詳細的修改意見，內容效度比提示本量表具有很好的內容效度。

②構念效度：采用驗證性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)評價各條目與維度之間的從屬關系是否正確。表3顯示，t值均>2，標準化因子載荷均>0.5，說明本量表的結構效度較好。模型整體擬合優度評價結果顯示，該BC-PROM的均方根殘差(<0.08)、近似誤差均方根(0.08～0.10)、規范擬合指數(>0.90)、不規范擬合指數(>0.90)、增值擬合指數(>0.90)和比較擬合指數(>0.90)分別為0.06、0.09、0.87、0.88、0.89和0.89，由以上數據可看出各項擬合指標幾乎都達到了參考標準中相應的要求，提示模型擬合效果較好。

表1　BC-PROM終量表條目篩選結果

*：表中“√”為入選的條目；“×”為刪除的條目；下劃線表示相應方法建議刪除的條目。

表2　BC-PROM終量表的框架結構

*： -表示逆向條目。

表3　BC-PROM 的驗證性因子分析結果

③區分度分析：指量表區分已知的兩類不同人群的能力，即本量表區分乳腺癌患者與健康人的能力。通過比較乳腺癌患者組和對照組兩組人群各維度的平均得分的差別來說明量表的區分度。表4顯示，各維度平均得分差異有統計學意義，表明該量表有區分健康人和患者兩類人的能力，區分度良好。

表4　乳腺癌患者組與對照組各維度平均得分的比較

(3)可接受性分析正式調查共計發放650份問卷，最后收回587份，回收率達90.31%，其中有效問卷552份，有效率為94.04%。問卷的平均完成時間<10min。通過以上數據說明本量表可接受性好。

討　　論

國內外乳腺癌臨床療效評價中應用最廣泛、研制最完善的特異性量表有歐洲癌癥研究與治療組織生命質量量表乳腺癌模塊(EORTC QLQ-BR23)和癌癥治療功能評價系統-乳腺癌生存質量測評量表(FACT-B)[6]，這些量表在文化背景上來自國外，不一定完全適合我國的乳腺癌患者，并且這些量表在本質上仍然是健康相關生活質量量表，而非PRO量表。國內關于BC-PROM的研究較少，主要有張珺研制的乳腺癌術后中醫PRO量表[7]和乳腺癌內分泌治療期中醫PRO量表[8]，但這些量表是用于中醫治療乳腺癌的臨床療效評價的。

目前用于乳腺癌臨床療效評價的量表包含的內容集中在生理、心理、社會3個方面，使用最廣泛的EORTC QLQ-BR23主要集中在生理領域，FACT-B強調心理領域，而本研究研制的量表增加了一個非常重要的領域——治療領域，以此測量患者對治療的滿意度、依從性及藥物副作用等信息，為臨床治療藥物和療法的選擇、乳腺癌新藥研發以及臨床審查提供了重要依據。

量表的信度、效度和可接受性分析表明，本研究研制出了準確性、穩定性均較高的BC-PROM，所研制的BC-PROM可作為乳腺癌治療效果評價及乳腺癌新藥臨床試驗評價的終點指標，填補了我國乳腺癌患者報告結局測量的欠缺，彌補了現存乳腺癌量表內容的不足，是一個包括生理、心理、社會和治療四個領域的相對完整的PRO量表。并且該量表的所有條目的設計都是針對患者本人的，只有患者知道自己的真實感受，因而是一個“以患者為中心的量表”。

雖然本研究經過大樣本調查，獲得的結果表明量表性質較優，但是我們的樣本僅僅在一定區域內收集，因而關于該BC-PROM的實際臨床價值，還需進一步在臨床實踐中檢驗。下一步我們將擴大調查人數和覆蓋范圍，繼續修訂和完善量表。