應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響因素*

吳永定　廖劍鋒　黃美娟　王心旺

廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計學(xué)系(510182)

【提　要】　目的　應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響因素，為改進質(zhì)量、提高居民滿意度、增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有效利用提供依據(jù)。方法　通過現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式，獲得居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意情況的數(shù)據(jù)，應(yīng)用探索性因子分析和結(jié)構(gòu)方程模型的擬合修正，得出影響居民滿意度的各因素及其之間的關(guān)系。結(jié)果　滿意度量表的Cronbach α系數(shù)為0.972，說明數(shù)據(jù)具有很好的內(nèi)部穩(wěn)定性。效度檢驗結(jié)果顯示方便可及、環(huán)境質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)質(zhì)量以及居民滿意度維度的KMO值和Bartlett球形檢驗結(jié)果均符合因子分析要求。結(jié)構(gòu)方程模型修正后所有適配度指標(biāo)均能滿足適配度要求，模型擬合良好。業(yè)務(wù)質(zhì)量對于居民滿意度的總效應(yīng)最大，環(huán)境質(zhì)量對于居民滿意度的總效應(yīng)最小。居民滿意度對于居民忠誠度(居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信賴程度)的總效應(yīng)最大，環(huán)境質(zhì)量對于居民忠誠度的總效應(yīng)最小。結(jié)論　提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，特別是業(yè)務(wù)質(zhì)量，都能相應(yīng)地提升居民滿意度，進而增加居民的忠誠度，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到更有效的利用。

為了解決居民健康需求迅速增長、醫(yī)療費用過度增加以及醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負的種種醫(yī)療困境，我國從20世紀90年代開始啟動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)[1]。居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素，是評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)的重要依據(jù)[2]。本文報告廣州市番禺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果，旨在探索我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題與影響因素，為政府衛(wèi)生管理部門改進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、提高居民滿意度及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認同與利用提供依據(jù)。

資料與方法

1.樣本數(shù)據(jù)

在2015-2016研究年度，以廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度為研究內(nèi)容，整群抽取番禺區(qū)全部21個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)服務(wù)對象，以年滿16周歲居民為目標(biāo)調(diào)查人群，采用偶遇抽樣法，每個站點抽取50位就診人員和10位工作人員進行調(diào)查。本研究獲取1050份就診人員和210份工作人員的調(diào)查問卷。

2.研究方法

本研究采用就診人員滿意度調(diào)查問卷現(xiàn)場調(diào)查，所獲數(shù)據(jù)通過Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙份錄入，通過SPSS 21.0軟件利用Cronbach α信度系數(shù)對問卷的信度進行檢驗，因子分析進行效度檢驗。利用AMOS20.0軟件，以方便可及、環(huán)境質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)質(zhì)量為自變量，居民滿意度為中介變量，居民忠誠度為結(jié)果變量，構(gòu)建基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的居民滿意度結(jié)構(gòu)方程模型，分析影響居民滿意度的各因素及其之間的關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)　　果

1.變量設(shè)置

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度是本次調(diào)查問卷的核心內(nèi)容，由方便可及、環(huán)境質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)質(zhì)量、居民滿意度五個大類構(gòu)成，具體包括到達衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的便捷性、看病流程繁簡程度、排隊等候時間、投訴的便捷程度、環(huán)境整潔舒適、設(shè)施人性化、醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量、責(zé)任感、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、解釋交流、隱私保護、健康教育、信息公開、安全可信、總體評價17個項目。

2.信度分析

本研究采用Cronbach α系數(shù)法來評測滿意度問卷信度，計算出滿意度量表的Cronbach α系數(shù)為0.972，滿意度量表所對應(yīng)的各個結(jié)構(gòu)變量的Cronbach α系數(shù)見如表1。滿意度總量表信度系數(shù)與各維度量表信度系數(shù)均接近于0.9，說明問卷具有很好的穩(wěn)定和一致性。

表1　滿意度量表Cronbach α信度系數(shù)

各維度信度分析由于篇幅有限未列出，但是所有維度的Cronbach α系數(shù)都在0.731以上，修正總相關(guān)系數(shù)CITC(corrected item-total correlation)指數(shù)均大于0.5，說明問卷具有較好的穩(wěn)定性和一致性，所有測量指標(biāo)全部保留[4]。

3.效度分析

采用因子分析法檢驗效度，利用因子載荷作為問卷構(gòu)造效度的評價指標(biāo)。進行因子分析時，首先要做KMO和Bartlett的球形檢驗。其中KMO值越接近1表示越適合做因子分析[5]，KMO值小于0.05時不適合做因子分析。而Bartlett的球形檢驗在P值小于0.05時表示變量之間存在相關(guān)關(guān)系，表示適合做因子分析。對滿意度量表各維度的效度檢驗結(jié)果見表2。方便可及、環(huán)境質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量以及業(yè)務(wù)質(zhì)量維度的KMO值以及Bartlett球形檢驗結(jié)果均符合因子分析要求。居民滿意度的KMO檢驗結(jié)果介于臨界值，但Bartlett球形檢驗結(jié)果顯示適合因子分析，考慮到居民滿意度是分析過程中的重要結(jié)果變量，仍將居民滿意度納入結(jié)構(gòu)方程分析。此外，因子分析要求分析的觀測變量的因子載荷大于0.05，表2中各因子均滿足此條件，故無需刪除指標(biāo)。

4.結(jié)構(gòu)方程模型

對指標(biāo)信度與效度分析后運用軟件SPSS Amos對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度測量模型進行回歸分析，初建模型大部分的擬合結(jié)果并不在適配標(biāo)準(zhǔn)或臨界值內(nèi)，調(diào)研數(shù)據(jù)與模型的擬合度不高。其中RMSEA值常作為模型適配的最重要指標(biāo)信息[6]，模型擬合初步結(jié)果中RMSEA=0.097，大于可以接受的0.08。綜合各項擬合度指標(biāo)，模型需要重建。重建模型后，更多適配度指標(biāo)滿足適配度要求。其中最重要的適配度指標(biāo)RMSEA=0.085，接近0.08。綜合各項適配度指標(biāo)，觀察所有修正指數(shù)，發(fā)現(xiàn)重建模型后路徑“e45?er1”修正指數(shù)最大，修正模型增加路徑“e45?er1”，修正后所有適配度指標(biāo)均能滿足適配度要求，模型擬合良好。模型修正后各模型擬合結(jié)果見表3，綜合各項擬合指標(biāo)，最終選擇修正模型為最終模型，見圖1。

表2　滿意度量表效度檢驗

結(jié)構(gòu)變量間的效應(yīng)見表4。由表4可見三個維度中業(yè)務(wù)質(zhì)量對于居民滿意度的總效應(yīng)最大，環(huán)境質(zhì)量對于居民滿意度的總效應(yīng)最小。居民滿意度對于居民忠誠度的總效應(yīng)相對于其他三個變量來說最大，環(huán)境質(zhì)量對于居民忠誠度的總效應(yīng)最小。

圖1　修正模型輸出結(jié)果

討　　論

本研究結(jié)果顯示，方便可及對于總體滿意度的直接效應(yīng)不顯著。因此我們在修正模型時刪除了它們之間的路徑。方便可及的相關(guān)指標(biāo)在很多研究中都體現(xiàn)了很高的滿意度，這可能導(dǎo)致了方便可及對照不足，出現(xiàn)與總體滿意度線性關(guān)系不顯著的結(jié)果。

環(huán)境質(zhì)量對于居民滿意度的直接效應(yīng)和總效應(yīng)同為0.11，表明環(huán)境質(zhì)量對居民滿意度的影響不大。這可能是由于廣州市番禺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的環(huán)境質(zhì)量比較高，相對能滿足絕大部分居民的要求所致。

服務(wù)質(zhì)量對于居民滿意度的直接效應(yīng)和總效應(yīng)同為0.269。表明服務(wù)質(zhì)量對于居民滿意度的影響較大。改善服務(wù)質(zhì)量，在一定程度上可以改善居民滿意度。

表3　總體擬合情況比較

表4　結(jié)構(gòu)變量間的總效應(yīng)

業(yè)務(wù)質(zhì)量對于居民滿意度的直接效應(yīng)和總效應(yīng)同為0.59。在所有變量中對居民滿意度的總效應(yīng)最大，表明提升業(yè)務(wù)質(zhì)量對于提升居民滿意度意義重大。

居民滿意度對于居民忠誠度的直接效應(yīng)和總效應(yīng)同為0.359。表明改善居民滿意度能一定程度提升居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的忠誠度。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是建立“分級診療”的基礎(chǔ)[7]。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度直接影響到分級診療制度的有效運行。本研究所探索的影響城市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的相關(guān)因素應(yīng)引起政府衛(wèi)生管理部門的重視。