住院抑郁障礙患者自殺風險傾向狀況及其影響因素分析*

蕭素媚，楊海晨，曾志強，賴利，李英

（深圳市精神衛生中心深圳市康寧醫院深圳市心理健康重點實驗室，廣東深圳，518020）

抑郁癥是屬于情感障礙的一組精神疾患，以“抑郁三聯癥”為典型的臨床表現，核心癥狀主要表現為持續的情緒低落、言語活動興趣減少、思維遲緩。文獻報道[1]，抑郁癥患者的自殺率比一般人群高出20倍，約有2/3的抑郁癥患者有自殺觀念，10%～15%有自殺行為，據估計抑郁自殺構成所有自殺人群的1/2～2/3。自殺給個體和社會都帶來巨大的損失，因此識別出有自殺風險的個體顯得尤為重要[2]。目前，國內研究抑郁癥患者自殺風險因素越來越多，研究的對象及范疇也較廣[3－5]，然而關于住院抑郁障礙患者自殺風險傾向的研究報道甚少。本研究對102例住院抑郁障礙患者的自殺風險傾向及其影響因素進行分析，為甄別住院抑郁障礙患者是否存在自殺風險及預防自殺提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，選取2015年1月至2016年1月在本院情感障礙科診斷為抑郁障礙的住院患者，患者均符合美國《精神障礙診斷與統計手冊第4版》抑郁障礙的診斷標準[6]。納入標準：年齡18周歲以上，小學以上文化程度，意識清楚，能正確應答，能獨立或通過研究者幫助完成量表評估患者。排除標準：文盲、器質性精神障礙患者、酒精與成癮物質所致抑郁及伴有精神病性癥狀患者。共收集入組102例患者，其中男38例，女64例，年齡 18～77 歲，平均（38.14±14.44）歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料 自行設計一般資料：包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、抑郁分度等。抑郁分度參考抑郁障礙診斷標準[6]：①輕度抑郁發作：心境低落、興趣與愉快感喪失、易疲勞，這幾條通常視為最典型的抑郁癥狀，整個發作持續至少2周。②中度抑郁發作：應至少存在輕度抑郁發作中給出3條典型抑郁癥狀中的兩條，再加上至少3條（最好4條）其他癥狀（包括自尊喪失、無用感、自罪感）；其中某幾條癥狀較為顯著；整個發作至少持續2周。③重度抑郁發作：患者通常表現出明顯的痛苦或激越，在極嚴重的病例，自殺是顯而易見的危險。

1.2.1.2 Beck絕望量表 （Beck hopelessness scale，BHS） Beck[7]共有 20 個條目（自評量表），均為反向評分，即“是”為1分，“否”為0分；量表可歸類為3項因子分，BHS因子1a代表對未來的感覺（條目包括 1、5、6、10、13、15、19），BHS 因子 2b代表動機的喪失 （條目包括 2、3、9、11、12、16、17、20），BHS因子3c代表對未來的期望（條目包括4、7、8、14、18）；量表采用 1～0 分（正誤型）評分，總分范圍0～20分，評分越高代表絕望程度越高。BHS總的Cronbach α 系數為 0.78，具有較好的信度[7]。

1.2.1.3 簡明國際神經精神訪談 （mini－internation al neuropsychiatric interview， MINI） 中文版 MINI[8]共有6個條目，為自殺分量表。條目1為你是否覺得死了會更好或者希望自己已經死了，回答“是”計1分；條目2為你是否想要傷害自己，回答“是”計2分；條目3為你是否想到自殺，回答“是”計6分；條目4為你是否有自殺計劃，回答“是”計10分；條目5為你是否嘗試要自殺，回答“是”計10分；條目6為在你一生中，你曾經嘗試過自殺嗎，回答“是”計4分。得分為累計分值，風險劃分為低、中、高風險，低風險為 1～5分，中風險為 6～9分，高風險為≥10分。病史中有自殺未遂史評估計10分，列為自殺高風險范疇。

1.2.2 調查方法 采用量表評定法，在正式評定之前，研究人員向患者說明研究目的、流程及保密性等，取得患者的知情同意，并簽署書面知情同意書。患者在研究人員指導下填寫一般資料及完成BHS絕望量表，并由主治及以上的精神科醫師對患者進行MINI自殺分量表評定。

1.3 統計學分析方法

數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。患者一般資料采用統計描述，計量資料正態分布采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗，計量資料非正態分布采用M（P25～P75）描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數描述，組間比較采用χ2檢驗，對單因素分析有統計學意義的各項因素進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無自殺傾向組與有自殺傾向組患者各項指標比較

將102例住院抑郁癥患者按無自殺傾向（32例，31.37%）和有自殺傾向（70例，68.63%）進行分組，有自殺傾向組與無自殺傾向組患者各項指標比較見表1。由表1可見，兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度各變量比較，差異無統計學意義（均 P＞0.05）； 兩組患者抑郁分度，BHS因子 1a、BHS因子2b、BHS因子3c與MINI自殺風險各變量 比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 有自殺傾向組與無自殺傾向組患者各項指標比較 （n；分，±s；分，M（P25～P75））

表1 有自殺傾向組與無自殺傾向組患者各項指標比較 （n；分，±s；分，M（P25～P75））

注：簡明國際神經精神訪談（mini－international neuropsychiatric interview，MINI）；Beck 絕望量表（Beck hopelessness scale，BHS）；BHS因子1a代表“對未來的感覺”；BHS因子2b代表“動機的喪失”；BHS因子3c代表“對未來的期望”

變量性別分組t/Z/χ2P 0.001 0.972年齡（歲）婚姻狀況男 女 未婚所有患者（n=102）38 64 38.14±14.44 29 65無自殺傾向組(n=32)12 20 38.34±14.31 12 19有自殺傾向組(n=70)26 44 38.04±14.61 17 46 0.0970.923 6.875 0.076文化程度7 1 1 1 0 1 3 5 7 0 8 17 45 4.3370.631抑郁分度已婚離婚喪偶小學初中高中及以上輕度中度重度1 8 35.823＜0.001 BHS BHS因子1a BHS因子2b BHS因子3c MINI自殺風險－1.197 3.683－3.927－2.244 0.231＜0.001＜0.001 0.025低風險中風險高風險22 69 14 16 72 11.00(10.00～12.00)3.00(1.00～4.25)5.00(3.00～6.00)4.00(3.00～4.00)25 25 52 24 13 8 11 11.00(9.25～12.00)4.00(3.00～6.00)3.00(2.00～4.00)3.00(2.00～4.00)22 10 0 61 11(10.00～12.00)2.00(1.00～4.00)6.00(3.75～7.00)4.00(3.00～4.00)3 15 52 61.870＜0.001

2.2 影響住院抑郁癥患者自殺風險傾向相關因素的Logistic回歸分析

以有、無自殺傾向作為因變量，以抑郁分度、MINI自殺風險、BHS 因子 1、BHS 因子 2、BHS 因子3作為自變量 （自變量賦值見表2）進行二元Logistic回歸分析。由表3可見，MINI自殺風險進入回歸模型 （P＜0.001），提示MINI自殺風險對自殺傾向具有較好的預測作用，其分值越大患者的自殺風險傾向越高。

3 討論

3.1 住院抑郁癥患者自殺風險傾向狀況分析

本研究中住院抑郁癥患者自殺風險傾向占68.63%，發生率較高。王麗薇等[9]研究顯示，抑郁癥患者自殺風險傾向高達70%，與本研究結果基本一致，但高于王春江等[5]研究抑郁癥患者的自殺風險34.76%。可能與本研究重度抑郁癥患者（70.59%，72/102）較多有關，其次與本研究工具、納入研究對象不同也有一定關系。

表2 自變量賦值

本研究發現，住院抑郁癥患者中有自殺風險傾向組患者其抑郁嚴重程度明顯重于無自殺風險傾向組患者（P＜0.001）。102例住院抑郁癥患者重度抑郁癥患者占70.59%（72/102），其中有自殺傾向組重度抑郁患者占87.14%（61/70），明顯高于無自殺傾向組重度抑郁患者的34.37%（11/32），與相關研究[10]結果一致。重度抑郁癥患者自殺風險不僅受疾病癥狀及社會心理因素影響，且與生物學因素相關聯。LEE等[11]研究表明，重度抑郁癥外周血單個核細胞中腦源性神經營養因子蛋白 （brain－derived neurotrophic fact，BDNF） 和信使基因 （messenger rna，mRNA）表達相對于健康對照組顯著降低，有自殺嘗試的重度抑郁障礙患者BDNF、mRNA更低。自殺行為可能與BDNF功能下降有關，尤其是特定基因變異調節血清素系統以及參與應急反應等神經系統與自殺行為相關聯。研究發現[12]，血清素能性神經遞質的缺乏已經成為抑郁和自殺的可能性發病機制，表明有自殺行為的抑郁癥患者中腦和硬膜下的血清素能轉運蛋白結合電位顯著減少。本研究發現，有自殺傾向組患者其抑郁分度明顯重于無自殺傾向組患者，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.001），顯示重度抑郁癥患者其的自殺意念更強。研究報道[13]，抑郁癥患者臨床70%以上均有自殺的念頭。研究顯示[14]，重度抑郁癥患者，其絕望感、意志減退更強，其在抑郁癥患者自殺中具有重要影響作用。提示臨床護理工作中須重點監護重度抑郁患者，可安排患者住重癥監護室，固定床位實施定位管理，懸掛嚴防自殺警示標識牌，嚴密觀察患者的言行舉動，及早發現患者自殺征兆，及時干預；其次，重點監督患者服藥治療情況，防止發生藏藥行為，避免延誤治療或一次大量頓服藥物而發生意外；另外，護理人員需追蹤評估患者抑郁程度轉歸，跟蹤復查血藥濃度，其有助于及時了解患者病情變化及療效。

表3 影響住院抑郁癥患者自殺風險傾向相關因素的Logistic回歸分析

Beck絕望量表中BHS因子1a代表對未來的感覺（共7個條目），該因子7個條目總分值越高代表對未來充滿信心和希望，絕望程度降低則無自殺風險，若總分值越低代表對未來失去希望，則絕望程度越高，存在有自殺風險傾向。BHS因子2b代表動機的喪失（共8個條目），該因子8個條目總分值越高代表絕望程度越高，自殺風險傾向越大。BHS因子3c代表對未來的期望（共5個條目），其中3個條目若回答“是”則代表負性消極情緒，而另外2個條目若回答“是”則代表正性積極情緒，因此該因子的總分值不足以代表患者是否存在絕望情緒。由此顯示，BHS因子1a分值越低代表絕望程度越高，BHS及BHS因子2b分值越高代表絕望程度越高。研究表明[3]，高絕望感是抑郁癥患者最重要的自殺危險因素。本研究發現，住院抑郁癥患者中有自殺風險傾向組患者其BHS因子1a評分低于無自殺風險傾向組，BHS因子2b評分高于無自殺風險傾向組，組間比較，均P＜0.001，差異有統計學意義，提示有自殺風險傾向組的住院抑郁癥患者其對未來的感覺、動機的喪失的絕望感更強。研究顯示[15]，Beck絕望量表得分越高其發生自殺行為的風險就越高；絕望程度越嚴重其發生自殺行為的風險也就越大，與本研究結果相似。抑郁癥患者由于受疾病癥狀影響，情緒極度低落，對未來感到絕望，對生活喪失勇氣和信心，悲觀厭世，繼而產生自殺沖動及自殺行為。提示，護理住院抑郁癥患者時，應進行動態風險評估，及早發現有絕望情緒的患者，及時進行干預；其次，主動與患者溝通交流，鼓勵誘導患者說出內心想法，明確了解患者產生自殺的原因和動機，教會患者應對的方法，鼓勵患者參加團體或個體心理治療，組織參與感興趣的活動，重拾對生活的希望和信心。

3.2 住院抑郁癥患者自殺風險傾向影響因素分析

本研究發現，住院抑郁癥患者中有自殺風險傾向組患者其自殺風險明顯高于無自殺風險傾向組患者（P＜0.001），而且多因素分析結果顯示，自殺分風險對住院抑郁癥患者自殺風險傾向具有較好的預測作用，即MINI自殺風險分級越高其自殺風險越大。目前，國內關于MINI自殺分量表的研究報道甚少。MINI自殺分量表評估條目主要包括自殺想法、自殺計劃、嘗試自殺以及曾經有過自殺，而目前精神科臨床護理將有自殺未遂史列為自殺高風險范疇 （自殺未遂是指采取了傷害自己生命的行動，但該行動沒有直接導致死亡的結局），其評估計10分[8]。 研究報道[16]，自殺未遂后第 1 年中自殺致死的風險最高，由此表明，自殺未遂史是抑郁癥患者發生自殺的高風險因素。MINI自殺分量表中的條目4、5評分均為10分，內容包括嘗試自殺和有過自殺行為，這兩個高風險條目與自殺未遂史分值一致，表明有自殺未遂史與有自殺計劃以及嘗試自殺同樣是其重要影響因素，得分越高其自殺風險越大。李惠玲等[17]認為，抑郁癥是自殺的一個必要因素，但是僅有抑郁癥尚不足夠，還需要其他的風險因素，而自殺未遂史就是其中最重要的臨床風險因素。通過MINI自殺分量表測評能了解患者是否曾經有自殺想法或行為。本組有自殺風險傾向組患者曾經有自殺想法或行為者占91.43%（64/70），無自殺風險傾向組患者占34.37%（11/32）；有自殺風險傾向組中自殺未遂史患者占52.86%（37/70），進一步表明自殺未遂史是住院抑郁癥患者自殺風險傾向的重要影響因素。陳瑤[16]研究發現，曾經有自殺未遂史的患者其自殺發生率是無自殺未遂史患者的15倍，其也驗證了MINI自殺分量得分越高患者發生自殺的概率也越高。因此，對MINI自殺分量表評定結果為高分值的住院抑郁癥患者應納入重點監護范疇，尤其是重度抑郁及有過自殺未遂史患者，應積極采取自殺防范應對措施；根據病情發展的各個階段進行相關的疾病知識宣教，使患者能正確認識到自殺意念或自殺行為是由于疾病所導致的負性結果，指導其糾正錯誤觀念，達到消除自殺意念及自殺行為。同時，抑郁癥患者的自殺行為既受到個體因素的影響、社會心理因素的促發，也涉及神經生化、神經內分泌生物學等方面的共同調控[18]。提示防范抑郁癥患者發生自殺需要結合生物－心理－社會醫學模式，重視并及時幫助消除患者因軀體、心理以及社會人際關系等帶來的負性影響，綜合各方面因素進行有效防控抑郁癥患者發生自殺的意念及行為。

4 結論

本研究發現，住院抑郁障礙患者自殺風險傾向發生率較高，其中MINI自殺風險為住院抑郁癥患者自殺風險傾向的影響因素，對其有預測作用。提示，臨床護理人員需將BHS因子1a評分為低分值、BHS因子2b及MINI自殺風險評分為高分值的重度抑郁癥患者列為有自殺風險傾向范疇，實施重點監護，并采取針對性護理對策進行干預，防止患者發生自殺行為。本研究對象主要是針對本院的住院抑郁癥患者，沒有納入門診抑郁癥患者，研究范圍較窄，其次樣本量偏小，結論具有一定的局限性，未來將針對上述不足作進一步的研究。