量化步行運動對維持性血液透析患者睡眠質量及疲乏感的影響

王愷，許方方，葉紅，沈霞

（南京醫科大學第二附屬醫院腎病中心，江蘇南京，210000）

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 是終末期腎臟病 （end－stage renal disease，ESRD）患者目前應用最廣泛的腎臟替代治療。隨著生物醫學模式的轉變，延長ESRD患者的生存期和提高患者的生命質量是現代醫務人員的目標和理念。但由于醫療技術的局限性和疾病的不斷進展，血液透析患者的生命質量仍處于較低水平。研究發現[1]，MHD患者睡眠障礙的發生率在 60%～77%，而由于疾病的遷延不愈，多數MHD患者經歷著疲乏，焦慮、抑郁等多種不適癥狀，其中疲乏的發生率可高達 65.6%[2－3]， 嚴重影響患者的生命質量，影響其預后。適量運動能讓MHD患者的生理及心理獲益。現在臨床多采用有氧運動，其中慢走是MHD患者最常使用的運動方式，然而較多患者日常運動隨意性較大，很難精確評估自己的運動量，依從性低，難以堅持[4]。本研究2016年1月至6月通過對MHD患者量化運動改善患者的睡眠及疲乏癥狀，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取2016年1月至2016年6月在南京醫科大學第二附屬醫院血液凈化中心門診治療的30例門診MHD患者作為研究對象，其中男 18例，女 12例，年齡 26～74歲，平均（47.41±8.51）歲。文化程度：小學及以下 8例，初中11例，高中8例，大專及以上3例。居住方式：與配偶一起居住20例，與子女一起居住5例，與配偶子女一起居住3例，獨居2例。透析齡5～86個月，中位數23.50個月。原發疾病：腎小球疾病14例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例，多囊腎2例，其他3例。研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：年齡≥18歲，意識清晰，有一定閱讀和理解能力；血液透析時間≥3個月，每周≥2次，有獨立行走能力，肌力＞3級（Lovett 6級評分法）；自愿參加本研究。排除標準：有精神疾病史；有嚴重合并癥，如嚴重感染、腦卒中、軀體殘疾不能獨立行走、惡性腫瘤、心力衰竭等疾病；依從性差。排除標準：研究中出現嚴重并發癥或死亡無法繼續完成本研究。

1.3 方法

干預前后要求患者24h佩戴小米手環2（XMSH04HM），每周最后1次透析時將手環交由研究者提取本周運動及睡眠的信息。根據患者的身高、體重，身體機能設定參數，根據患者平時的運動水平設立運動目標步數[5]。具體算法如下：理想體重=身高（cm）－105±10%，正常體重且心功能良好的患者對應中等運動強度，可達到100步/min的步頻，每天30min，加上每天日常活動步數約為2000步，累計為5000步左右；消瘦及肥胖患者根據自身情況，適當降低步頻，達到80～100步/min，或適當減少運動時間，并根據自身的體力、健康狀況適度調整運動強度和時間。干預期間由專科護士不定時進行電話隨訪，并建立微信群對手環的使用和遵從度進行監督和指導，患者在遇見困難時也可撥打科室的電話隨時咨詢，每月評選出運動之星給予榮譽激勵及物質獎勵以調動患者依從性。干預時間6個月。

1.4 評價指標

1.4.1 睡眠質量 采用由 BUYSEE等[6]于 1989年編制的匹茲堡睡眠質量量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），其具有有較好的內部一致性、重測信度、構想效度及實證效度[7]。該問卷包括19個自評條目，7個維度，包括主觀睡眠質量（1個條目）、入睡時間（2個條目）、睡眠時間（1個條目）、睡眠效率（3個條目）、睡眠障礙（9個條目）、催眠藥物（1個條目）及日間功能（2個條目）。每個維度按 0 分（很好）、1 分（較好）、2 分（較差）、3 分（很差）來計分，累計各成分得分為 PSQI總分。總分0～21分，得分在7分以上提示睡眠質量較差，總分越高，代表睡眠質量越差[8]。

1.4.2 疲乏感 采用中文版慢性病治療功能評估－疲勞量表[9]（functional assessment of chronic illness therapy－fatigue，FACIT－ Fatigue）， 其包括 13 個條目，1個維度，用以評估患者過去7d疲乏的程度及其對認知、生理、心理、社交方面的影響，采用Likert5級評分法，0分表示“一點也不”，4分表示“非常符合”來計分 總分0～52分，分數越高，表明患者的疲乏程度越輕，生活質量越高。該量表已被研究者翻譯并用于評估血液透析患者疲乏程度[9]，本研究該量表的Cronbach’s α系數為0.92，可用于臨床對MHD患者疲乏感的評估。

1.5 調查方法

所有研究對象在入組時、6個月時統一填寫調查問卷，問卷在研究人員使用統一指導語介紹之后，由患者獨立填寫，若患者因視力、文化程度等原因限制填寫，可由研究者詢問后代為填寫。問卷填寫完畢即刻收回，研究者當場檢查問卷填寫的完整性，若有漏填及錯填，請患者及時修正，確定問卷合格后方可收回，發放30份，回收有效問卷30份，有效回收率100.00%。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前后患者運動量、睡眠質量和疲乏感得分比較見表1。由表1可見，干預前后患者運動量、睡眠質量和疲乏感得分比較，差異有統計學意義（均P＜0.01），干預后患者運動量和睡眠質量總分高于干預前，干預后疲乏感得分低于干預前。

表1 干預前后患者運動量、睡眠質量和疲乏感得分比較 （±s）

表1 干預前后患者運動量、睡眠質量和疲乏感得分比較 （±s）

項目運動量（步/日）睡眠質量（分）疲乏感（分）干預前（n=30）4323.53±1294.62 6.88±2.43 35.76±18.37干預后（n=30）5829.36±2371.48 6.52±2.39 41.34±19.23 t P－4.271 3.178－3.684＜0.001 0.001 0.002

3 討論

慢性腎臟病臨床實踐指南 （Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）[10]建議并鼓勵慢性腎臟病血液透析患者進行規律性鍛煉。而國內研究顯示[11]，大部分MHD患者無規律運動鍛煉，運動量總體水平不達標。而把MHD患者的運動量化，個性化、科學化為MHD患者設置運動量，并使用運動手環客觀反映患者每日實時步行數，其有震動提醒功能，有助于患者直觀感受目標情況，起督促及鼓勵作用，使患者循序漸進達到每日運動量；并監督和督促患者實現每日目標活動量，提高患者運動的積極性，從而增加MHD患者的運動量。步行運動使MHD患者全身肌肉舒展，加速全身血液循環，有效鍛煉患者下肢大肌肉群和身體協調能力，促進機體神經系統產生微電流刺激和多巴胺等神經遞質的分泌，使大腦皮層放松，縮短入睡時間，并養成良好的運動及作息習慣，改善睡眠質量。其提示運動量化可顯著改善MHD患者的睡眠質量，與范汝艷等[12]的研究結果一致。MHD患者疲乏感較為普遍[12]。武佼佼等[13]綜述血液透析患者疲乏的影響因素及干預措施，指出運動療法能夠有效緩解患者疲乏感。相關研究表明[13－14]，有氧運動（如步行，游泳）能夠加速全身血液循環，促進血紅蛋白的代謝和增加，一定程度上改善MHD患者貧血狀況，從而緩解因貧血而導致的疲乏感；且MHD患者對疾病治療缺乏信心，產生抑郁、疲乏等負面情緒，運動量化干預后，每日達成步行目標后手環會給患者鼓勵提示，增加其自信心，醫護人員適當給予榮譽激勵及物質獎勵，可以讓患者得到更多的關注，使其積極面對疾病，能夠從一定程度上減輕精神和心理上的疲乏。由結果顯示，運動量化干預后患者運動量和睡眠質量總分高于干預前，干預后疲乏感得分低于干預前（均P＜0.01）。

4 結論

目前，關于血液透析患者運動干預的研究較多，但其干預方案強度、頻率及難度較大或不統一，不適用于身體狀況差、合并癥多的血液透析患者，臨床推廣度不高，患者較難堅持下來。本研究采用較簡單的步行運動量化給患者個性化、人性化設定目標值，鼓勵患者每日達到最佳運動量，能提高患者睡眠質量，減少疲乏感，值得臨床推廣。