美國社會醫療保障制度對醫院公益性服務供給的激勵機制述評
——以醫療照顧（Medicare）計劃為例

趙 斌 陳曼莉 易 磊

（1中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029；2湖北中醫藥大學管理學院 武漢 430065；3貴州省人力資源和社會保障廳 貴陽 550001）

公益性淡化是我國公立醫院改革面臨的重要問題之一。公立醫院應回歸公益是各方共識。文獻分析發現，目前研究多集中于分析我國公立醫院公益性淡化的表現和原因，提出的建議多為增加財政投入，缺乏可行的具體建議。為此，本文以美國醫療照顧（Medicare）計劃對美國原公立醫院協會（NAPH）（當前已更名為美國基本醫療機構）所屬醫院公益性服務的激勵機制為例，詳細剖析醫療照顧醫院財務均衡基金的激勵機制，并對我國提出建議。

1 討論的背景

美國公立醫院依產權主體不同可分為聯邦所屬（主要面向軍人、退役軍人、原住民等特定人群）和非聯邦所屬的州、市、郡等地方政府擁有的公立醫院（面向公眾）兩大類。本研究限于數據和資料口徑，主要討論美國原公立醫院協會所屬醫院（簡稱公立醫院）的情況。需要特別注意的是，在美國原公立醫院協會的統計中，很多私營非營利醫院也被視作公立醫院。即依美國概念，公立醫院為公益性醫院，而非產權歸于政府[1]。為保持研究口徑一致，本文沿用公立醫院協會對公立醫院的定義。

1.1 美國公立醫院和我國公立醫院運行情況類似

一是美國醫院的無償服務通常指醫院提供的慈善服務、語言協助服務、政府資助的對貧困人群的服務、志愿服務、教育、政府資助計劃、科研、補貼的醫療服務等，這與我國通常認為的公益性服務概念類似[2]。二是美國公立醫院承擔了重要的公益性服務供給任務，大量提供利潤較低或無利潤的公益性服務。2015年提供了60億美元，占全國16.9%的公益性服務[3]。三是兩者存在相同的主要依賴業務收入、而非財政直接投入的收入結構。依相關統計數據，我國公立醫院收入中財政補助僅占6%-8%，而美國公立醫院也僅占12%-15%。四是兩者都主要依賴市場競爭方式提供服務獲取收入，管理者更多考慮組織在市場中的發展，而非行政任務。

1.2 醫療照顧醫院財務均衡基金等是為保障各類醫院提供公益性服務

醫療照顧醫院財務均衡基金（簡稱均衡基金）和住院醫師教育資助基金（簡稱教育基金）是為彌補控費導向的支付方式改革的不良影響而設立的保障各類醫院公益性服務供給的基金，其建立和發展的背景是：

1.2.1 控費導向的支付方式改革使醫療照顧計劃平均償付水平低于平均成本，公立醫院運行困難。醫療照顧計劃采取疾病診斷相關分組（DRGs）支付協議醫療機構。為激勵醫療機構提高效率，DRGs下醫療照顧計劃的醫療服務定價低于相應服務的全國平均成本。按照列文咨詢集團（The Lew in Group）2005年研究，醫療照顧計劃對醫院償付的價格約相當于醫院平均成本的95%[4]。這意味著如果醫院費用控制不佳，則接診醫療照顧計劃參與者將出現成本缺口，且服務越多，虧損越多。這使得主要為其提供服務、以不善費用控制的公立醫院為主的安全網醫院遭遇極大財務困難。這正是20世紀80、90年代美國公立醫院私有化浪潮形成的重要原因。

1.2.2 建立各類對應的保障基金保護包括公立醫院在內的提供公益性的醫院。為保護提供公益性服務的醫療機構，聯邦政府分別在1981年和1986年通過法案建立了均衡基金和醫療援助醫院財務均衡基金，幫助各類醫院補償公益性服務導致的成本缺口。同期，教育基金和醫療援助計劃支付上限補償基金也分別建立。依據統計數據，2015年公立醫院毛利潤為3.2%，如果剔除上述基金支付則虧損超過3.6%[5]。

2 依托于醫療照顧計劃的公益性服務供給激勵機制

2.1 專項基金依托醫療照顧和醫療援助計劃補償公益性服務成本

均衡基金和教育基金以醫療照顧計劃支付方式為紐帶，補貼含公立醫院在內各類醫院，其中教育基金幫助教學醫院彌補其提供住院醫師培訓所導致的直接和間接成本缺口。2009年，這兩個基金彌補了當年公立醫院成本缺口的6%[6]。

2.2 公益性服務的激勵和保護機制的詳細解剖：以均衡基金為例

2.2.1 以引發醫院財務不平衡的患者比例（disproportionate patientpercentage，DPP）為核心的疾病診斷分組價格上調機制。疾病診斷分組價格上升的比例及醫院能否從財務均衡基金中獲得資金主要依靠引發醫院財務不平衡的患者比例（簡稱財務失衡患者比重）指標。財務失衡患者比重主要評估醫院向醫療照顧患者提供服務及其他可能導致無法補償服務成本缺口的服務量占總醫療服務量的比重。計算中，包括醫療照顧計劃A部分（Medicare A）患者的比重；享受補充社會保障收入計劃（SSI，主要為65歲以上低收入的高齡人群盲人和殘疾人提供定期津貼的聯邦計劃）患者比重，以及醫療援助患者享有者（Medicaid患者）比重三項（見公式一）。

2.2.2 區分醫院類型，以財務失衡患者比重決定疾病診斷分組價格上調比重。醫院的疾病診斷相關分組價格上調與財務失衡患者比重值密切相關，如表2所列，但這一價格上調比例一般不得超過12%，只有部分特殊類別醫院不受限制，如病床數在100張的城市醫院，農村轉診醫療中心，醫療照顧計劃專門醫院，500張床位以上的農村地區醫療中心等。同時，對于醫院診療住院病人純收入中來自州政府和地方政府支付的不包括醫療照顧和醫療援助計劃的貧困者護理資金達到30%，可以享受更加優惠的待遇。

表1 美國激勵公立醫院慈善服務供給各基金情況

2.3 經濟激勵機制的歸納：以公益性服務提供量為計算變量的支付方式價格調整機制

2.3.1 激勵公益性服務提供的邏輯：滿足組織擺脫虧損、追求盈利的天性。這一機制邏輯起點是醫療照顧計劃低于平均成本的DRGs支付標準確定方式。由于法律規定公立醫院不得拒絕接診相應計劃享有者，似乎將公立醫院逼入了必然虧損的境地。其實不然，政府又利用醫療援助和醫療照顧計劃為平臺，提供了提高疾病診斷分組等支付方式平均支付水平的機會。即為公立醫院提供扭虧為盈的機會。這一扭虧為盈的機會，就是大量提供導致虧損的公益性服務換取疾病診斷分組平均支付價格的一定比例上升。公益性服務提供越多，平均價格上升比例越高，更可能扭虧為盈，甚至盈利，從而形成激勵公立醫院提供公益服務的機制，使醫院和醫務人員有內生動力提供公益服務。

2.3.2 財務關系：基金獨立運行，不影響所依附基金的平衡。無論是均衡基金，還是教育基金都由政府財政負責籌資（基金的資金來自聯邦和州政府。如醫療援助醫院財務均衡基金由聯邦和地方政府共同籌資，且只在地方政府配套資金充足到位后，才能獲得聯邦配套資金。聯邦和地方政府資金比例大致為6∶4；醫療照顧醫院財務均衡基金主要有聯邦財政負責籌集）。雖依附于醫療照顧計劃，使用其管理、運行和監督渠道和機制，但與醫療照顧計劃基金各自獨立運行，并不互相擠占，也不影響各自當期財務平衡機制。

2.3.3 經辦管理：依托醫療照顧計劃相應機制。美國均衡基金除基金獨立運行以外，其資金支付渠道及方式、管理網絡、監督體系、信息反饋和公開渠道等都沿用醫療照顧計劃的相應經辦服務系統。其基本考慮是節省管理費用，同時提高了醫療照顧計劃資金支付占醫院收入比重，提高了對醫院的談判能力。

3 對我國基本醫療保險制度的啟示和建議

3.1 基本醫療保險不宜簡單采用增加支付金額方式激勵公立醫院公益性的回歸

學術界對公立醫院回歸公益性的方式上也存在爭議，其中以增加政府、醫保等部門投入為主流（多為具有醫學背景的相關研究人員觀點）。須注意，基本醫保簡單追加對公立醫院的支付有違社會醫療保險運行規律。因為基本醫保以特定付費方式及服務量為標的支付醫院、遵循精算原則進行征繳和支付、追求基金長短期內平衡、基金產權集體所有等特點，決定了醫保不能簡單通過增加支付量方式激勵公立醫院公益性回歸，而應在不違背基本醫保運行原則情況下，探索建立激勵公立醫院公益性回歸的機制。

圖1 美國醫療照顧計劃激勵公益性服務供給機制簡圖

3.2 以基本醫療保障制度為平臺，整合財政對公立醫院的各項補貼，提高基本醫療保障的議價能力

一是，當前政府財政投入和基本醫療保障制度分別補償或支付公立醫療機構的情況，分散了醫保制度的議價能力。若將政府財政投入與基本醫療保障支出整合，則宏觀衛生費用中基本醫療保障制度可控制的支付占比將顯著提升，可更有效地實現醫療服務購買人的角色，形成對公立醫院的購買優勢。

二是，不宜單設保障公立醫院公益性的基金，應考慮整合其他財政補貼資金。美國經驗表明，與醫保制度結合緊密的相關機制最為經濟，選擇以醫療照顧計劃作為新基金的經辦管理服務系統，減少了單設基金引發管理成本上升的問題。現今，我國公立醫院的財政資金規模雖小，但來源繁多，各自單設渠道，導致賬務關系復雜，管理成本高。既不利于監管，也消耗了大量行政資源。而公立醫院改革的一個重要方向，就是改變多龍治水狀態，因而整合這些基金及其管理運營渠道是未來重要的改革趨勢。因此，不宜再單設保障公立醫院公益性的專項基金，應參照美國經驗，以漸趨完善的基本醫保體系作為新基金的運行載體，最大限度減少管理成本。同時，幫助醫保基金提高談判能力，利用醫保基金杠桿激勵公立醫院公益性回歸。

3.3 以財政投入為主，結合基本醫保建立公益性服務供給激勵機制

一是，應結合支付方式改革建立激勵公益性服務供給的機制。美國通過均衡基金設計使其在醫院內部內生激勵公益性服務供給的機制，即公益性服務提供越多，醫院獲得的補償越多。適逢我國基本醫保制度支付方式改革的契機，應在支付方式改革中考慮公益性的保護，學習和評估美國相關經驗，嘗試建立公益性服務激勵機制。

二是，公立醫院公益性服務供給基金應由財政撥付，以保證醫保基金的自我平衡。盡管美國上述保障醫院公益性的各類基金依附于醫療照顧計劃，但聯邦和地方政府承擔了基金的籌資責任，即相應資金來自獨立于醫保制度以外的財政撥款項目，并且完全單獨建賬、封閉運行，不對其所依附的醫保計劃產生沖擊，只是借助其經辦管理服務系統來降低管理成本。因此，我國新建保證公立醫院公益性基金的資金來源也應為財政撥款，并最大限度地減少兩者之間的相互影響。