剖宮產后再次妊娠前置胎盤附著位置對母嬰結局的影響

楊春玲 金萬里 曾令芳

作者單位: 245000 安徽黃山 皖南醫學院附屬黃山市人民醫院婦產科

剖宮產后再次妊娠合并前置胎盤具有較高的胎盤植入率，易導致嚴重的圍生期出血及凝血障礙，子宮切除率高[1]，新生兒早產、低體質量、窒息發生率也增加[2]。有研究顯示胎盤主體附著位置不同可對妊娠結局產生影響[3]，但目前相關研究不多，結論仍存在爭議。本文對剖宮產后再次妊娠合并前置胎盤中，不同胎盤主體附著位置對母嬰結局的影響進行探討，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2013年4月至2017年6月收治的剖宮產后再次妊娠合并前置胎盤并接受剖宮產治療的患者41例，根據胎盤主體附著位置分為子宮前壁組(21例)與子宮后壁組(20例)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①既往有剖宮產史；②前置胎盤的診斷及分類參照相關指南[4]；③胎盤主體位置附著于子宮前壁或子宮后壁，由超聲及手術證實；④單胎妊娠，分娩孕周≥28周；⑤急診或擇期剖宮產。排除標準：①雙胎或多胎妊娠；②分娩孕周<28周；③邊緣性前置胎盤或低置胎盤順產；④患者存在嚴重心臟病、肝硬化、慢性腎功能不全、慢性血液病、系統性紅斑狼瘡及其他系統性疾病。

1.3 觀察指標 ①患者基線資料：兩組患者的年齡、孕次、流產次數、前置胎盤的類型；②母體觀察指標：有無胎盤植入、是否急診行剖宮產、有無子宮切除、產時出血量、有無產褥感染發生；③新生兒觀察指標：新生兒是否早產及出生體質量、有無新生兒窒息、有無死胎及新生兒死亡情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、孕次、流產次數及前置胎盤類型構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 母體觀察指標比較 子宮前壁組患者胎盤植入率高于子宮后壁組，產時出血多于子宮后壁組，差異有統計學意義(P<0.05)。子宮前壁組的急診剖宮產率高于子宮后壁組，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者產褥感染率均低，差異無統計學意義 (P>0.05)。見表2。子宮前壁組2例行子宮切除，子宮后壁組無子宮切除。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者母體觀察指標比較

注：*為校正χ2檢驗

2.3 新生兒觀察指標比較 子宮前壁組與子宮后壁組的新生兒早產率、出生體質量的差異無統計學意義(P>0.05)，子宮前壁組新生兒窒息率高于子宮后壁組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。兩組均無死胎及新生兒死亡發生。

表3 兩組新生兒觀察指標比較

注：*為校正χ2檢驗

3 討論

近年隨著我國二胎政策的開放，剖宮產后再次妊娠合并前置胎盤的發生率日益升高，對母嬰的生命構成嚴重威脅。目前強調盡早識別妊娠合并前置胎盤的兇險性，及時采取多學科聯合治療[5]，降低妊娠不良結局的發生。影響妊娠結局的因素包括年齡、流產史、前置胎盤類型等，相關研究發現前置胎盤主體附著部位與妊娠結局關系同樣緊密[6]。

本研究發現在剖宮產后再次妊娠合并前置胎盤中，主體附著于子宮前壁的胎盤植入率顯著高于后壁，這與既往的研究一致[7]，可能的原因是剖宮產術后子宮前壁瘢痕處肌層和內膜損傷，再次妊娠主體附著于前壁的前置胎盤及絨毛更容易侵入并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透至漿膜層達膀胱。但也有研究認為胎盤的植入與胎盤主體附著的部位無明顯關聯，而與宮腔操作次數、宮腔瘢痕及黏膜愈合不良本身有一定關系[8]。

本研究評估了胎盤主體附著于前壁和后壁對產時出血的影響，結果顯示前置胎盤主體附著于子宮前壁出血量明顯多于后壁，通常都認為這可能與胎盤植入幾率增加相關。而Bada等[9]研究證實胎盤主體附著于前壁是前置胎盤剖宮產術中出血的獨立危險因素。可能的原因如下: 前置胎盤主體附著于子宮前壁時，操作者為避免切口穿經胎盤，而有意或無意地將切口偏向子宮體，子宮體部較子宮下部厚，更容易在切入時及后期切口修復過程中出血; 前置胎盤主體附著于子宮前壁時，前壁血供更為豐富，剖宮產術穿經前壁更易導致出血。

本研究顯示胎盤主體附著于前壁的患者急診剖宮產率(38.10%)高于后壁患者(10.00%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者產褥感染、子宮切除發生率均低，這可能與患者圍生期自我意識得到加強，產科醫護人員剖宮產技術提高、無菌觀念增強、兇險預估及時有關。

國外研究[10-11]認為前置胎盤與新生兒結局有相關性，但關于主體附著于子宮不同部位的前置胎盤與新生兒結局之間的研究結論不一致。本研究發現前置胎盤主體附著部位與新生兒早產率、體質量無關，但兩組的新生兒早產率均超過50.00%。胎盤主體附著于前壁的患者新生兒窒息發生率(28.57%)高于后壁患者(10.00%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。這可能與樣本量較小有關，也可能得益于醫護人員的重視和及時處理。

總之，剖宮產后再次妊娠合并前置胎盤中，胎盤主體附著于子宮前壁更易出現胎盤植入及產時出血量增加，在圍生期應提高警惕。