腹腔鏡下全子宮及次全子宮切除術后患者盆底功能改變及性生活滿意度比較

金世華 金萬里

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性疾病，保守治療無效時，常需進行手術治療。目前，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy,TLH)及腹腔鏡下次全子宮切除術(subtotal laparoscopic hysterectomy,SLH)已是沒有生育要求女性治療子宮肌瘤的主要手術方式，由于患者擔心術后盆底結構變化影響排氣、排尿、排便改變，同時害怕影響性生活，難以接受TLH而選擇SLH。本研究通過比較TLH和SLH對患者術后盆底功能的改變及性生活滿意度的改變，分析不同手術方式對女性術后盆底功能恢復及術后性生活滿意度的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月至2016年10月在黃山市人民院婦產科就診并行腹腔鏡下子宮切除的50例子宮肌瘤患者作為研究對象，根據手術方式分為TLH組(25例)與SLH組(25例)。納入標準：超聲、婦科檢查和病史診斷為子宮肌瘤；無生育要求；患者自愿選擇手術方式；子宮體積<孕12周；子宮全切手術指征明確，術前全身檢查、婦科檢查、宮頸細胞學檢查排除子宮惡性病變；術前無膀胱膨出、直腸膨出、尿失禁及子宮脫垂，無慢性咳嗽及慢性便秘；可獨立完成問卷。排除標準：既往陰道損傷，會陰體撕裂等影響盆底功能疾病史；生殖系統畸形；內分泌紊亂；精神疾病；既往行盆底功能康復鍛煉患者。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括年齡、手術方式、術中出血量、手術時間、術前及術后3、6、12個月門診隨訪，采用問答的方式填寫盆底功能影響問卷簡表7(pelvic floor impact questionnaire,PFIQ-7)及盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)[1]。PFIQ-7調查問卷包括盆腔器官脫垂影響、排尿影響、結直腸影響3個量表，得分越高表示各類障礙對患者生活質量的影響越嚴重。PFDI-20量表包括3個分量表，分別是盆腔器官脫垂困擾量表、結直腸肛門困擾量表和排尿困擾量表，得分越高表示各類障礙對患者生活質量的影響越嚴重。術后第12個月采用女性性功能評估量表(brief index of sexual function for women,BISF-W)隨訪患者術后性功能情況，BISF-W量表主要包括性欲10個問題、性高潮6個問題、性心理5個問題、性交困難9個問題等，并進行評分，分值越高表明性生活質量越差[2]。

2 結果

2.1 一般資料比較 50例患者年齡39～50歲，平均(45.44±4.26)歲。TLH組患者平均年齡(47.36±3.73)歲，SLH組患者平均年齡(44.18±5.19)歲，兩組年齡差異無統計學意義(P>0.05)。TLH組患者平均手術時間(50.33±6.78)min、平均術中出血量(60.16±8.27)mL，SLH組患者平均手術時間(48.42±8.92)min、平均術中出血量(50.19±7.31)mL，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 盆腔功能恢復情況 TLH組患者術后排氣時間為(35.10±4.39)h、排尿時間為(40.23±7.11)h、排便時間為(63.03±10.21)h，SLH組患者排氣、排尿及排便時間分別為(35.11±5.81)h、(38.15±8.90)h、(59.35±9.63)h，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前及術后3、6、12個月的PFIQ-7評分進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后3、6個月時，TLH組PFDI-20評分高于SLH組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 性生活滿意度情況 術后12個月，TLH組患者的性欲、性交痛、性高潮、性交困難評分與SLH組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者PFIQ-7評分比較分)

表2 兩組患者PFDI-20評分比較分)

表3 兩組患者BISF-W量表評分比較分)

2.4 術后并發癥 兩組患者術后第1天補液完畢后均拔除尿管行床邊活動，術后第5天均出院。所有患者均無嚴重并發癥發生，TLH組1例患者殘端愈合不良，予以再次縫合。

3 討論

3.1 TLH、SLH是子宮切除術的主要手術方式 TLH和SLH都是婦科常見的手術方式，前者是把子宮連接宮頸一并全部切除，而次全子宮切除只切除宮體而保留子宮頸。吳詩華等[3]通過對150例SLH患者進行分析，認為SLH具有安全、術中失血少、手術時間短、恢復快、手術操作簡單、微創易于掌握等優點。但國外研究[4]認為，TLH對女性盆底功能、性生活滿意度的影響小，并不會導致盆底功能和性生活滿意度的顯著下降。2種不同手術方式對于女性盆底臟器功能改變、性生活滿意度的影響仍存在較多爭議。因此本研究通過分析TLH與SLH患者術后盆底功能、性生活滿意度的改變，分析不同手術方式對女性盆底功能、性生活滿意度的影響。

3.2 患者盆底臟器功能的比較 在經腹子宮切除手術中，無論是全子宮切除還是次全子宮切除，都不能證實次全子宮切除術比全子宮切除術會降低患者下尿路功能障礙的發生[5]。目前暫無研究證實保留的宮頸可以預防遠期盆底功能臟器脫垂，存在脫垂可能的患者，不論選用何種切除子宮的方法，都不能防止術后器官脫垂[6]。有研究[7]認為，盆底功能鍛煉有助于盆底功能恢復，因此術后積極的盆底功能鍛煉是非常重要的。PFIQ-7評分和PFDI-20評分在臨床應用廣泛，已有國內研究[8]采用PFIQ-7、PFDI-20評分量表進行相關研究。本研究結果顯示，術前及術后3、6、12個月，兩組PFIQ-7評分差異無統計學意義(P>0.05)，這證實TLH與SLH兩組對女性術后盆底功能的影響無明顯差異。但患者術后3月及6月，TLH組PFDI-20評分大于SLH組(P<0.05)，兩組術后12個月PFDI-20評分差異無統計學意義(P>0.05)。這證實術后3～6個月TLH導致盆底功能障礙的影響大于SLH組，但是隨著術后恢復時間的延長，盆底功能的逐漸恢復，術后12個月2種手術對盆底功能障礙均無明顯影響。這進一步證實腹腔鏡下是否保留宮頸，對于盆腔臟器功能的影響均無明顯差異。

3.3 患者性生活滿意度比較 隨著生活水平的提高，很多患者擔心TLH會影響性生活滿意度。早期研究發現子宮切除術后性生活的質量和患者的心理因素相關，多數患者在子宮切除術后存在明顯的焦慮心理，而通過心理指導可明顯提高患者的性生活質量[9]。研究[10]發現女性的性生活質量與陰蒂敏感程度，伴侶的情感相關，隨著術后完全恢復，女性的心理顧慮減少，性生活質量也逐漸恢復。Ellstr?m等[11]分析132 例全子宮/次全子宮切除手術患者術后12個月的性生活狀態，次全子宮切除組與其他組相比較，性生活狀態無顯著性差異，與本研究一致。本研究對患者在性欲、性交痛、性高潮、性交困難4個方面的進行評分，TLH組與SLH組差異無統計學意義(P>0.05)，進一步證實TLH組與SLH組患者術后性生活滿意度相當。

綜上所述，TLH與SLH對患者盆底臟器短期功能及近期性生活滿意度無明顯差異，選擇TLH，并不會導致女性盆腔臟器功能的下降和性生活滿意度的下降。本研究因樣本有限，術后隨訪時間短，有待于進一步研究證實。