閉式體外循環下直視微創手術與常規二尖瓣手術療效的臨床對比

魏冬

摘要 目的：探討閉式體外循環下直視微創手術與常規二尖瓣手術的療效。方法：收治行二尖瓣手術患者82例，隨機分為對照組和觀察組，各41例。對照組采取常規二尖瓣手術治療，觀察組采取閉式體外循環下直視微創手術治療。結果：觀察組主動脈阻斷時間長于對照組，CPB時間、術后輔助呼吸時間及ICU居住時間明顯短于對照組，術中出血量、12 h胸腔引流量明顯少于對照組（P<0.05）。結論：相較于常規二尖瓣手術，閉式體外循環下直視微創手術臨床效果更好。

關鍵詞 閉式體外循環；直視微創手術；常規二尖瓣手術

常規心臟二尖瓣手術切口多做于胸骨正中，可將心臟各個部位暴露出來，便于術中操作與將體外循環構建，但該術式切口較長，需將胸骨縱劈開，有較大創傷，若術后并發縱隔感染或胸骨裂開等將使手術時間明顯延長，易導致術后死亡。近年來，微創理念不斷更新，人們愈發重視微創手術。直視微創二尖瓣手術即經體表微小切口應用特制手術器械及閉式體外循環于直視下開展心臟二尖瓣外科技術，為近10年來心臟瓣膜外科領域的新型療法。近年來該術式被國內引進與應用，其優勢在于創傷小、切口小、并發癥少且術中及術后出血量少，再加之住院時間短，可減輕患者經濟負擔，故而廣受患者青睞，成為現代外科手術的主要方法。現選取我院收治的需行二尖瓣手術患者82例，比較閉式體外循環下直視微創手術與常規二尖瓣手術的臨床療效。

資料與方法

2016年5月-2017年5月收治需行二尖瓣手術患者82例，均經胸超聲心動圖確診為感染性心內膜炎、風濕性二尖瓣病變及二尖瓣脫垂；排除先天性心臟病、主動脈瓣病變者，年齡>50歲者行冠狀動脈造影將冠脈粥樣硬化性心臟病排除，所有患者均無胸部手術史或心臟手術史。本研究經我院倫理委員會批準實施。將患者隨機分成兩組，各41例。對照組男25例，女16例；年齡24～69歲，平均（41.8±9.5）歲；術前左心室射血分數（LVEF）（64.2±3.l）%。觀察組男24例，女17例；年齡22～68歲，平均（40.5±8.7）歲；術前左心室射血分數（LVEF）（63.9±2.5）%。兩組患者性別、年齡及LVEF比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有均衡性。

手術方法：兩組手術麻醉方式均為全身麻醉。觀察組行雙腔氣管內插管，讓患者仰臥，墊高右側20°～30°，常規將食管超聲探頭放置其中并將數據記錄好。術前將除顫電極放置在體表，分別在左腋前線第5肋間及肩胛骨后方貼上電極片，將心臟包裹在其中。手術需先構建閉式體外循環，插管于股動脈、右頸內靜脈及股靜脈，術中若有必要可使用負壓輔助靜脈引流裝置（VAVD）。做長度6～7cm的切口于右前外側第4肋間，將軟組織保護器置入切口內，以微創肋骨牽開器行開胸處理，左側單肺通氣，做切口于右前外側第4肋間，抵達胸腔，于直視下順著膈神經前2cm將心包縱行切開并行懸吊處理，延伸至頭側主動脈心包折返處，下腔靜脈口上緣為下端延長位置，以絲線在切口邊緣固定前方心包，經右腋中線第3、5肋間小切口從胸壁縫線穿過并向后外側牽以固定后方心包。作輔助切口于右腋前線第6肋間，將左心引流置入并同時將一細管置入以向胸腔內持續注入二氧化碳氣體。做小切口于右腋中線第3肋間，應用特制經胸主動脈阻斷鉗將升主動脈阻斷。在心肺流轉右心萎陷后將長灌注針頭插入主動脈根部前壁縫荷包處，將心肌保護液灌注其中，心臟停搏后進入左心房，從房間溝將微創心臟外科手術拉鉤放置其中，使用特制微創心臟外科手術器械，開展二尖瓣置換或修復術，其操作與常規開胸手術一致。對照組采用常規二尖瓣手術，做切口于胸骨正中，經升主動脈及上下腔靜脈建立體外循環（CPB）。

觀察指標：記錄兩組CPB時間、主動脈阻斷時間、術中出血量、12h胸腔引流量、術后輔助呼吸時間、住ICU時間。

統計學方法：軟件SPSS 20.0對數據開展統計學分析，計量資料表示方法為（X±s），用t檢驗行組間對比，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組觀察指標比較，見表1。

討論

常規二尖瓣手術入路點為胸骨正中切口，已經取得成功，廣受臨床關注，但其手術創傷較大，且術后恢復時間較長。此為該術式主要缺點。數十年來臨床手術思維不斷轉變，臨床逐漸采取微創手術。微創二尖瓣手術的基本條件為必要微創手術器械與建立閉式體外循環，要求更加精細與準確，因此術前需對患者手術條件予以嚴格評估，對手術室適應證予以嚴格掌握。

術中患者需仰臥，墊高右側胸，右上臂外展40°，便于充分暴露視野；術中切口長度僅5～6cm，微創二尖瓣手術做切口于右前外側第4肋間切口；女性做切口于乳房下緣，為乳腺組織提供保護，經肋間進入胸腔無保護肋骨，主切口內將軟組織保護器置入并開胸，于直視下處理。近年來國內外主要采取經外周血管建立體外循環的方式，穿刺插管后構建體外循環，安全有效且操作簡單、掌握難度低。微創手術的順利實施與良好顯露要求體外循環管理科學合理，外周插管構建閉式體外循環，將體外循環插管方法預先建立是確保手術成功的主要條件。本組術中常規應用VAVD，為確保裝置的有效性與安全性，術中需對靜脈回流室內負壓予以連續監測，控制壓力在-60～20mmHg范圍內。術中避免將負壓盲目加大，因負壓長時間在<-80mmHg時靜脈管側孔在腔靜脈壁上吸附不僅不會導致引流量增加，還會導致血細胞破壞增加。微創手術術野較小，對技術要求較高，術中要注重保護心肌。

本研究結果表明觀察組主動脈阻斷時間長于對照組，CPB時間、術后輔助呼吸時間及住ICU時間明顯短于對照組，術中出血量、12h胸腔引流量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。由此可知相較于常規二尖瓣手術，閉式體外循環下直視微創手術臨床效果更好，更具推廣價值。

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