免散瞳眼底照相在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中的應(yīng)用價值

李雯 楊眉 戈玉蓉

摘要 目的：評價與裂隙燈眼底檢查相比免散瞳眼底照相檢出糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感性和特異性。方法：收治糖尿病患者664例，共1 328眼，行免散瞳眼底照相，并請眼科醫(yī)師進(jìn)行裂隙燈眼底檢查。以眼科裂隙燈眼底診斷結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，評價免散瞳眼底照相的敏感性和特異性。比較兩者在糖尿病視網(wǎng)膜病變檢出率上的一致性。結(jié)果：眼底照相檢出糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感性和特異性分別為85 .1%和90.0%，Kappa值0.74。結(jié)論：免散瞳眼底照相為糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查提供了一種更簡便、有效的檢查手段，建議建立采用免散瞳眼底照相、以社區(qū)為基礎(chǔ)的糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查模式。

關(guān)鍵詞 免散瞳眼底照相；糖尿病視網(wǎng)膜病變；篩查；社區(qū)

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是一種難以逆轉(zhuǎn)的致盲性眼病。目前國內(nèi)有多種篩查方法，本文旨在評價與裂隙燈眼底檢查相比，免散瞳眼底照相檢出DR的敏感性和特異性[1]，為DR早期防治提供可靠而簡便易行的篩檢方法，探討和摸索社區(qū)篩查DR的方式。

資料與方法

2014年3月-2016年2月收治糖尿病患者664例，共1328眼。男289例，女375例；年齡22～88歲，平均（56.16±12.41）歲；糖尿病病程1～29年，平均（6.67±6.06）年。

方法：①眼底照相：先照l眼，休息幾分鐘后，待患者瞳孔恢復(fù)，拍另l眼，每眼獲得4張450視野眼底照片。通過計算機(jī)即時觀察結(jié)果，對可疑病變放大觀察，重復(fù)檢驗。數(shù)據(jù)可儲存于計算機(jī)中以便隨時查閱。②裂隙燈眼底檢查：由專業(yè)眼科醫(yī)師完成。先將患者雙眼滴注0.5%復(fù)方托吡卡胺眼液2～3滴，約15min后，患者瞳孔擴(kuò)大，可通過裂隙燈先后完成雙側(cè)眼底檢查。瞳孔恢復(fù)正常大小時間約6h，在此期間，患者會出現(xiàn)畏光、視物模糊，并有可能誘發(fā)閉角型青光眼。③診斷標(biāo)準(zhǔn)：以1999年WHO（世界衛(wèi)生組織）公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。眼底照相及裂隙燈眼底檢查所采用的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)均為2002年國際DR嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，見表l。④以眼科裂隙燈眼底檢查診斷結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，評價免散瞳眼底照相技術(shù)診斷DR的敏感性和特異性。比較兩種檢查在DR檢出率上的一致性。⑤將該技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)糖尿病患者DR的早期篩查。探討和摸索社區(qū)篩查DR的方式。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件包中評價診斷試驗的統(tǒng)計方法，統(tǒng)計指標(biāo)包括靈敏度（Se）、特異性（Sp）、漏診率（B）、誤診率（α）、陽性預(yù)測值（+PV）、陰性預(yù)測值（-PV）、約登指數(shù)（YD、診斷試驗的一致性（Kappa值）。

結(jié)果

眼底病變篩查結(jié)果：664例（1328眼）中未發(fā)現(xiàn)DR病變者761眼，占57.40%；發(fā)現(xiàn)DR者403眼（30.35%）；屈光介質(zhì)不清者164眼（12.30%）。其中未發(fā)現(xiàn)DR病變者眼底檢查結(jié)果如下：未見明顯異常者360眼（27.ll%）；眼底動脈硬化者339眼（25.53%）；豹紋狀眼底改變者53眼（4.OO%）；黃斑病變者8眼（0.600/0）；視網(wǎng)膜局部色素變性者1眼。

屈光介質(zhì)不清者164眼。經(jīng)眼科擴(kuò)瞳后裂隙燈檢查，發(fā)現(xiàn)晶體混濁158眼（96.34%）；玻璃體混濁5眼（3.05%）；角膜白斑l眼（0.61%）。其中L-NPDR者4眼（2.44%）；M-NPDR者36眼（21.95%）；S-NPDR者12眼（7.32%）。另外合并有眼底動脈硬化者16眼（9.76%），黃斑色素紊亂8眼（4.88%）；未見異常者72眼（43.9%）。所有屈光介質(zhì)不清者均建議到眼科進(jìn)一步查眼底。

DR篩查結(jié)果將屈光介質(zhì)不清者164眼排除在外，實際入組1164眼。DR篩查結(jié)果顯示，免散瞳眼底照相測得陽性總數(shù)403眼（34.62%），其中輕度非增殖性DR70眼（6.Ol%），中度非增殖性DR197眼（16.92%），重度非增殖性DR106眼（9.ll%），增殖性DR30眼（占2.58%）。裂隙燈眼底檢查測得陽性總數(shù)382眼（32.82%），其中輕度非增殖性DR74眼（6.36%），中度非增殖性DR182眼（15.64%），重度非增殖性DR100眼（8.59%），增殖性DR26眼（2.23%）。

以眼科裂隙燈眼底鏡診斷結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，評價免散瞳眼底照相的敏感性和特異性：靈敏度Se 85.08%，特異性Sp 90.03%、漏診率B 14.92%，誤診率a9.97%，陽性預(yù)測值（+PV）80.65%，陰性預(yù)測值（- PV）92.51%，約登指數(shù)（YD0.75，診斷試驗的一致性（Kappa值）0.74。從結(jié)果看，上述兩種方法對DR的檢出率具有高度一致性，單視野免散瞳眼底照相基本達(dá)到英國糖尿病協(xié)會DR的篩查標(biāo)準(zhǔn)（敏感性>80%，特異性>95%），是一種有效的篩查方法。

免散瞳眼底照相非常適合社區(qū)大規(guī)模糖尿病人群DR的篩查。建議采用免散瞳眼底照相、以社區(qū)為基礎(chǔ)的DR篩查模式。

討論

2010年中國慢病監(jiān)測暨糖尿病調(diào)查結(jié)果顯示，中國成人糖尿病患病率11.6%，中國目前可能有多達(dá)1.139億成人糖尿病患者，4.934億糖尿病前期人群。糖尿病已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題[2，3]。

DR是工作年齡段（18～65歲）居首位的致盲眼病，在歐美發(fā)達(dá)國家，DR已逐漸躋身致盲性眼病的前2位。隨著我國眼病防治工作的開展，DR必將成為中國人群主要的致盲原因之一[4]。

綜合以上研究，我們認(rèn)為，免散瞳眼底照相技術(shù)為糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查提供了一種更為簡便、有效的檢查手段，非常適合社區(qū)大規(guī)模糖尿病人群DR的篩查，建議采用免散瞳眼底照相、以社區(qū)為基礎(chǔ)的DR篩查模式。一旦篩查出糖網(wǎng)病、屈光介質(zhì)不清等患者，均建議患者到眼科行專科眼底檢查，以便得到及時、正確的診治。免散瞳眼底照相技術(shù)對社區(qū)DR患者的篩查有較高的實用價值，對DR的基層防治工作有著十分重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1]蘇連榮，李琦.糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查方法的比較研究[J].國際眼科雜志，2009，9（8）：1526-1528.

[2]朱靈，司徒容芳，段艷華，等.眼底彩色照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的價值探討[J].臨床眼科雜志，2008，16（1）：62-63.

[3]蔣升，張莉，克麥爾·艾則孜.免散瞳眼底照相技術(shù)在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中的應(yīng)用研究[J]國際眼科雜志，2008，8（10）：2037-2039.

[4]張蕾，許維強(qiáng)，譚榮強(qiáng)，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查方式探討[J]國際眼科雜志，2010，10（3）：482-484.