2型糖尿病患者社區精細化管理干預的效果評價

蔣偉萍 韓君華 葛軍 顧春光 朱磊 楊翠 王必蓮

摘 要 目的：探討不同干預方法對糖尿病患者的管理效果，探索社區衛生服務中心對2型糖尿病患者的優化管理模式。方法：收治納入社區慢病管理的2型糖尿病患者300例，隨機分為干預組和對照組，各150例。干預組以全科醫師一內分泌專家共同參與的健康管理團隊（全一專團隊）對糖尿病患者進行精細化管理，對照組采用全科醫生常規的糖尿病一般管理模式。結果：干預后，干預組患者對糖尿病相關知識的掌握程度及空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯等較干預前有明顯改善（P<0.05），與對照組比較改善明顯（P<0.05）。總膽固醇、低密度脂蛋白及體重指數干預后較干預前有明顯改善（P<0.05）。結論：社區衛生資源聯合綜合醫院技術優勢，建立全科醫生一內分泌專家團隊，有利于提高全科醫師的糖尿病管理能力，同時可提高患者對糖尿病相關知識的掌握程度，改善糖尿病患者血糖和糖化血紅蛋白等相關代謝指標。

關鍵詞 2型糖尿病；全一專團隊；綜合管理

經濟發展引起的生活方式改變、老齡化和肥胖等因素，導致糖尿病患病率顯著上升，并呈現年輕化趨勢。《中國慢性病及其危險因素監測（2013）》的全國性調查數據表明，中國成人糖尿病患病率約10.9%，糖尿病前期的比率約35.7%[1]。我國居民糖尿病知曉率、治療率、控制率低，引發多種并發癥，致殘、致死率高，帶來沉重疾病負擔，嚴重危害勞動人口健康，影響經濟社會可持續發展[2]。上海市的研究發現，城市社區衛生服務中心實際上是糖尿病管理的薄弱環節：①血糖控制差，達標率僅10%，遠低于綜合性醫院的達標率50%；②忽視并發癥篩查，并發癥發現晚，預后差；③缺乏糖尿病綜合管理團隊，導致糖尿病防治效能低下[3]。因此，需要探索有效的糖尿病管理模式，以提高社區糖尿病患者血糖控制達標率，為今后社區糖尿病科學管理提供改進依據。

“全一專團隊”服務模式是由專科醫師、社區全科醫師、社區護士組成的團隊，對患者進行膳食、運動、行為、自我管理等方面進行指導，進行全程規范的個體化干預，來管理疾病的一種方式。本研究選擇楊浦區5家社區衛生服務中心的300例已簽約家庭醫生的2型糖尿病患者，依托“全一專聯合”的技術支持策略和移動信息技術平臺的支持，進行為期1年的糖尿病綜合規范管理，探索社區衛生服務中心對2型糖尿病患者的優化管理模式，以期為今后楊浦區家庭醫生對糖尿病患者進行強化管理提供依據。

資料與方法

2016年3月-2017年2月在楊浦區5家社區衛生服務中心遵循自愿參與的原則，篩選居住在本社區，并已建立健康檔案和家庭醫生簽約的2型糖尿病患者300例，按隨機數字表隨機分成干預組和對照組。干預組男79例，女71例，平均年齡（58.6±12.2）歲。對照組男81例，女69例，平均年齡（58.9±10.5）歲。

入選標準：①依據1999年WHO糖尿病診斷標準確診為2型糖尿病者；②年齡40～75歲；③簽署知情同意書。

排除標準：①并存疾病：嚴重臟器功能不全（心、肺、肝、腎）、惡性腫瘤、腦血管意外急性期、嚴重眼底病變、老年癡呆、體內存在應激狀態；②嚴重急、慢性糖尿病并發癥：如嚴重感染、心衰、急性腦梗、酮癥酸中毒未糾正期、糖尿病足；③有語言、行為、溝通和學習能力障礙，嚴重軀體疾病及精神障礙等；④預期生存時間<1年；⑤存在可能不依從或失訪情況者。

方法：干預組實施精細化管理。①“全一專團隊”：即以社區全科醫師一綜合醫院內分泌專家共同參與的健康管理團隊，提高家庭醫生糖尿病防治技能。每個月進行1次隨訪，內分泌專家直接參與、指導糖尿病患者的全程連續管理；定期舉行糖尿病健康教育專題講座、發放宣傳資料，堅持患者行為干預與藥物治療并重；建立社區與綜合性醫院雙向轉診體系，對糖化血紅蛋白（HbA1）>9%或發生嚴重并發癥的患者轉診至內分泌科進一步診治，病情穩定者返回社區并連續服務。②日常管理：門診診療；每月1次健康講座；每3個月1次隨訪血糖、糖化血紅蛋白，測量身高、體重、腰臀圍，每0.5年檢測肝腎功能、血脂譜等；填寫隨訪卡。③門診長處方：病情穩定一次性開具2～4周用藥；④建立醫患互動平臺：關注家庭醫生微信公眾號，定期接收健康教育資訊；家庭醫生聯系電話；服務站點固定電話等。⑤個體化管理：制定個體化運動方案、飲食營養指導等。⑥參與糖尿病自我管理小組活動，進行同伴教育。⑦提供家屬教育。對照組按照區疾控中心糖尿病管理要求予日常管理。每季度1次健康講座；每3個月1次隨訪血糖、糖化血紅蛋白，測量身高、體重、腰臀圍，每年檢測肝腎功能、血脂譜等；填寫隨訪卡。

觀察指標：①實驗室指標：用羅氏230型全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。②物理指標：測量身高、體重，計算體重指數（BMD；全自動血壓儀測量血壓，即收縮壓（SBP），舒張壓（DBP）。③糖尿病相關知識問卷調查：問卷涉及糖尿病基礎知識、飲食、運動、并發癥等7方面內容。干預對照時間1年。

統計學方法：采用SPSS 17.0統計學方法進行統計檢驗。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用X2檢驗；以P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

干預管理1年，干預組失訪4例，完成研究者146例，管理率97.33%；對照組失訪9例，完成研究者141例，管理率94.OO%。兩組患者糖尿病相關代謝指標、血壓變化及BMI見表l。

干預組糖尿病患者FPG、2hPBG、HbAi。、TG、SBP、DBP干預后較干預前有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組在TC、LDL-C、BMI雖數值較低，但差異無統計學意義（P>0.05）；HDL-C較干預前稍有提高，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

討論

2型糖尿病一種復雜的慢性代謝性疾病，由胰島素分泌、作用缺陷（或兩者）導致，與生活方式密切相關，且近年來有年輕化趨勢[4]。與糖尿病相關的慢性代謝失衡會增加患者的長期微血管和大血管疾病風險，給患者本人、家庭和社會、國家帶來巨大的影響和負擔。《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》指出，應針對2型糖尿病患者采用科學、合理、基于循證醫學的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施，在降糖達標的同時，應實施綜合治療策略[5[。

本研究通過全一專團隊開展綜合管理1年后，兩組患者糖尿病知識認識水平都有提高，患者對糖尿病基礎知識有了明確了解，初步掌握了飲食、運動及藥物治療要求，了解了血糖、血壓、血脂等的控制目標，防治并發癥。干預1年后，干預組與對照組糖尿病相關知識的正確率差異有統計學意義，干預組優于對照組。干預組糖尿病患者FPG、2hPBG. HbAk. TC、TG. LDL-C. SBP、DBP、BMI干預后較干預前有明顯改善，差異有統計學意義。干預組的FPG.2h PBG. HbAu. TG、SBP、DBP較對照組差異有統計學意義，TC、LDL-C、BMI雖數值較低，但差異無統計學意義，HDL-C較干預前稍有提高，差異無統計學意義。該結果提示，通過全一專團隊建設，可以強化家庭醫生在慢性病管理中的角色定位，提高患者依從性，內分泌專家對家庭醫生團隊的指導、培訓可以提升社區醫護人員管理、診治糖尿病的能力。

簽約家庭醫生服務，在社區建立2型糖尿病患者系統化、規范化、個性化、全程化的社區全科醫生一綜合醫院專科醫生的網格化服務網絡和健康管理體系，實施社區2型糖尿病患者精細化管理，促進分級診療在慢性病防治領域的開展，提高糖尿病患者相關知識知曉率和自我健康管理水平，對于長期穩定血糖及延緩并發癥發生有非常重要的意義[6]。通過組建以家庭醫生為主體的“全一專團隊”，發揮家庭醫生、社區護士、公共衛生人員、綜合性醫療機構專科團隊的作用。科和全科的良好合作可以促進糖尿病患者的綜合管理，有助于改善糖尿病患者血壓、血糖、糖化血紅蛋白、脂質代謝等代謝指標，起到減少并發癥、改善預后、提高患者生活質量的作用[7，8]。

參考文獻

[1]Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence andEthnic Pattern of Diabetes and Prediabetesin China in 2013[J].JAMA，2017，317（24）：2515-2523。

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[5]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（基層版）[J].中華全科醫師雜志，2013，8（12）：675-696.

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