腫塊型與非腫塊型乳腺癌ADC值、K i67指數的對比分析

李 芹，牛慶亮，杜漢旺，鄭召龍，朱亞寧

（濰坊市中醫院醫學影像中心，山東 濰坊 261041）

磁共振擴散加權成像（DWI）及動態增強檢查（DCE-MRI）越來越多地被用于乳腺癌的術前檢測、鑒別診斷和腫瘤評估[1]。Ki67指數已被證明是腫瘤的一個重要預后因素，且已被用于乳腺癌的評估。腫瘤細胞的增殖、生長方式決定了其形態學和影像學表現。盡管曾有文獻對乳腺DCE-MRI中腫塊樣與非腫塊樣強化的乳腺癌做過比較，但對其ADC值與Ki67指數在二者中的差異性及相關性卻少有報道。在本研究中，我們將對比腫塊型與非腫塊型乳腺癌表觀擴散系數ADC值、細胞增殖指數Ki67的差異性，進一步分別比較腫塊型、非腫塊型非特殊型乳腺癌中ADC值與Ki67的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月—2016年12月期間就診于我院且具有完整MRI檢查及臨床病理資料的106例乳腺癌住院患者。所有患者MRI檢查前均未行任何治療，且DWI-MRI圖像清晰，不影響ADC值測量；所有患者均經手術或穿刺活檢證實為非特殊性乳腺癌。其中，3例因腫瘤壞死嚴重，6例因呼吸運動或其他偽影無法準確測量ADC值，6例為特殊性乳腺癌（2例黏液腺癌，2例大汗腺癌，1例囊性乳頭狀癌，1例髓樣癌）而未被納入研究組。納入本研究的91例患者均為女性，年齡31～73歲，平均50.6歲。所有經手術切除（89例）或穿刺活檢（2例）標本均行常規病理學及免疫組織化學檢查，獲取腫瘤細胞增殖標記物（Ki67）的陽性率。

1.2 MRI檢查方法

采用GE Signa HDxt 3.0T MRI掃描儀，乳腺專用相控陣線圈（8通道）。患者俯臥，雙側乳腺自然下垂于線圈內。先行橫軸位脂肪抑制T2WI、T1WI序列成像，再行多期動態增強掃描及單b值DWI成像。DCE-MRI采用3D-Vibrant技術，增強前行蒙片掃描，注入對比劑后延遲28 s，連續掃描8個時相，每個時相52～60 s。對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射劑量為0.1mmol/kg，流率為2mL/s，圖像層厚1.4mm，FOV 28～36 cm， 矩陣 512×512，Flip angle 12°，NEX=1。DWI（b 值取 0、800 s/mm2）成像參數為：TR/TE：8 300/63.6ms，FOV 32 cm×32 cm，矩陣 256×256，層厚 5mm，層間隔 6mm，NEX=4。

1.3 圖像分析與免疫組織化學

由兩名工作經驗豐富的乳腺影像診斷醫師共同分析DWI-MRI、DCE-MRI圖像，納入標準為圖像無明顯偽影，ADC值的測量不受影響。本研究DWIMRI所有數據均通過GE ADW 4.6工作站利用Functool軟件獲取。圖像分析：①在DCE-MRI圖像上根據強化后形態特征將腫瘤形態分為腫塊型強化與非腫塊型強化。根據增強后病灶信號是否均勻，并結合平掃圖像判斷腫塊有無出血、壞死及鈣化。②在病灶最大截面的連續相鄰層面勾畫ROI并測量其ADC值，連續測量3次，取其平均值作為測量病灶的ADC值。測量時參考T1WI、T2WI及DCE-MRI圖像，盡量避開出血、鈣化、大血管及壞死區。

常規處理標本，病理結果判定：首先在低倍鏡下（SP×100）選取10個Ki67高表達的區域，然后這10個區域在高倍鏡（SP×400）下進一步觀察細胞核著棕黃色顆粒的細胞數，其占所有細胞的比例作為陽性率，取10次的平均值作為Ki67增殖指數。

1.4 統計學分析

應用 SPSS 17.0統計學軟件，統計前方差齊性分析，兩獨立樣本t檢驗比較腫塊型乳腺癌與非腫塊型乳腺癌之間ADC值、Ki67指數有無差異，取P＜0.05為差異有統計學意義。統計前均行正態性檢驗，采用Spearman等級相關分別分析腫塊型乳腺癌、非腫塊型乳腺癌ADC值與Ki67有無相關性，P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌的DCE-MRI表現及病理

91例乳腺癌中60例表現為腫塊型強化，其中浸潤性導管癌55例、浸潤性小葉癌3例、原位癌2例；增強后邊界清楚27例，邊緣毛糙33例；腫瘤不均勻強化21例，均勻強化39例；腫瘤最大徑0.8～4.0 cm。非腫塊樣強化31例，增強后表現為段性強化5例，均為導管原位癌；導管樣強化1例，病理為導管原位癌；多區域性強化5例，3例為導管原位癌，2例為浸潤性導管癌；局灶型強化20例，12例浸潤性導管癌，5例為原位癌，3例浸潤性小葉癌。

2.2 腫塊型與非腫塊型乳腺癌的Ki67表達、ADC值

與非腫塊型乳腺癌相比，腫塊型乳腺癌Ki67指數更高（t=2.200，P＜0.05）、ADC 值更低（t=-4.280，P＜0.05）（表1）。非腫塊型乳腺癌中，浸潤性癌ADC值低于原位癌，兩者差異性顯著（P＜0.05）；浸潤性癌Ki67指數高于原位癌，兩者差異性顯著（P＜0.05）（表 2）。

表1 腫塊型與非腫塊型乳腺癌ADC值、Ki67指數

表2 非腫塊型乳腺癌ADC值、Ki67指數

2.3 乳腺癌ADC值與Ki67的相關性

非腫塊型乳腺癌ADC值與Ki67之間無明顯相關性（P＞0.05）；腫塊型乳腺癌 ADC值與Ki67之間亦無顯著相關性（P＞0.05）（表 3）。

表3 腫塊型與非腫塊型乳腺癌Ki67與ADC值的相關性

3 討論

乳腺癌影像學形態表現復雜，依據MRI BI-MADS將乳腺病灶增強后形態學分為三類：點狀、腫塊及非腫塊樣強化。其增強后形態學表現受腫瘤細胞的增殖情況、腫瘤血管的分布、腫瘤周圍炎癥反應等多種因素影響等[2]。Ki67蛋白已被證明與乳腺腫瘤細胞的增殖密切相關[3]。Ki67蛋白在靜息細胞中低表達或不表達，而在增殖細胞中高表達，脫離細胞周期后迅速降解，在正常的乳腺腺體及間質細胞少有表達。本研究顯示腫塊型乳腺癌Ki67指數顯著高于非腫塊型乳腺癌（t=2.200，P＜0.05），且非腫塊型乳腺癌中，浸潤性癌Ki67指數顯著高于原位癌（P＜0.05），分析其原因為：非腫塊型乳腺癌細胞結構松散，腫瘤細胞間夾雜不同程度的正常腺體、纖維組織、脂肪組織等，而腫塊性乳腺癌多呈膨脹性生長、瘤細胞增殖成團[2]，單位面積內腫瘤細胞密度大，Ki67陽性細胞比例高，因此腫塊型乳腺癌具有更高的Ki67；另外，有文獻報道[4]乳腺癌惡性程度越高，腫瘤細胞異型性越明顯，Ki67指數表達越高；本組腫塊型乳腺癌病例中，浸潤性乳腺癌占96.67%（58/60），非腫塊型乳腺癌中，浸潤性乳腺癌占54.84%（17/31），前組病例浸潤性癌比例明顯高于后者，這揭示了本研究中腫塊型乳腺癌Ki67指數高，腫瘤細胞增殖旺盛，腫瘤分化差，惡性程度高；Molinari等[5]分析115例乳腺癌的Ki67指數也認為，高Ki67指數預示乳腺癌惡性程度高，腫瘤細胞的分化差。

圖1～4 女，34歲，右乳浸潤性導管癌，組織學Ⅱ級，腫塊大小1.2 cm×1.2 cm。圖1：DWI腫物呈明顯類圓形高信號。圖2：病變呈腫塊樣強化，內強化不均，邊界清，無分葉。圖 3，4：分別為 SP×100、SP×400 病理圖，Ki67 指數 40%。Figure 1～4.Female,34 years old,invasive ductal carcinoma of the right breast,grade Ⅱ,tumor size：1.2 cm×1.2 cm.Figure 1：Hyperintense mass on DWI.Figure 2：Heterogeneous enhancement with clear border and no lobulation.Figure 3,4：Photomicrograph SP×100,SP×400 respectively,Ki67 index is 40%.

圖5～8 女，50歲，左乳腺導管原位癌。圖5：DWI序列：腫物呈段性分布高信號。圖6：動態增強圖像：增強后病變呈尖端指向乳頭的節段性強化。圖7，8：分別為SP×100、SP×400病理免疫組織化學圖像，Ki67指數20%。Figure 5～8.Female,50 years old,ductal carcinoma in situ of the left breast.Figure 5：Hyperintense with segmental distribution on DWI.Figure 6：Segmental enhancementwith tip pointing to nipple.Figure 7,8：Photomicrograph SP×100,SP×400 respectively,Ki67 index is 20%.

DW-MRI已經越來越多地被用于乳腺癌的診斷、鑒別診斷、腫瘤評估。惡性腫瘤因細胞排列緊密、細胞外間隙小、核質比增加等因素導致彌散受限，ADC值減低，乳腺癌病理分級越高，ADC值越低。本組病例顯示非腫塊型乳腺癌中浸潤性癌的ADC值較原位癌低，與文獻[6]報道一致，分析認為浸潤性癌單位面積內乳腺腺管結構數量較原位癌多，單位面積內腫瘤細胞及血管密度大、細胞異形性顯著、細胞外容積小，這些因素均導致浸潤性乳腺癌較導管原位癌ADC值低。文獻[7]報道腫塊型乳腺癌的ADC值低于非腫塊型乳腺癌（P=0.02＜0.05），并分析認為非腫塊型乳腺癌中部分為導管原位癌，病變導管基底膜完整，水分子受限不明顯，因此ADC值降低不如腫塊型明顯。與本研究結果一致，本組腫塊型乳腺癌ADC值也明顯低于非腫塊型乳腺癌（P=0＜0.05），除文獻中所分析的原因外，也可能與本組腫塊型病例、非腫塊型病例中浸潤性癌比例均高于原位癌有關。

腫瘤的ADC值受多種因素影響，如腫瘤細胞的密度，細胞外間隙容積及腫瘤血管的灌注等。腫瘤細胞增殖越旺盛，單位面積內腫瘤細胞密度越大，其Ki67指數越高。以往關于腫瘤ADC值與細胞增殖指數Ki67的相關性研究結果不盡相同。Karaman等[8]在非小細胞肺癌研究中提出ADC值與Ki67指數呈負相關，Choi等[9]在乳腺癌的ADC值與Ki67的表達情況研究中認為Ki67陽性表達率越高，腫塊ADC值越低，這兩項研究均表明細胞增殖越旺盛，腫瘤的侵襲性越強，ADC值越低。然而，本研究結果顯示兩種不同強化形態的乳腺癌中，Ki67與ADC值均無顯著相關性，與Martincich等[10]研究結果一致。筆者分析可能由于單指數模型算出的ADC值不能完全體現組織病理生理學狀態，盡管本研究中選用了3.0T高場強磁共振，合理的b值及動態增強掃描后DWI成像，但終究未能完全排除血液灌注等因素的影響。

綜上，與非腫塊型乳腺癌相比，腫塊樣強化的乳腺癌具有較高的Ki67指數和更低的ADC值，提示腫瘤增殖活躍；非腫塊型乳腺癌中浸潤性乳腺癌較原位癌具有更低ADC值；但在腫塊型與非腫塊型乳腺癌中ADC值與Ki67表達情況均無明顯相關性。