超聲引導穿刺活檢診斷腹膜后纖維化

陳勝江 ，尚智偉，劉一靖，謝瑜娟，朱建平，張 強，趙小利，王運昌

（1.河南科技大學臨床醫學院 河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽 471000；2.長治醫學院附屬和平醫院影像科，山西 長治 046000；3.首都醫科大學附屬天壇醫院超聲科，北京 100050）

腹膜后纖維化（Retroperitoneal fibrosis，RPF）作為一種臨床少見病其病因復雜，Ormond將其歸納為7種常見原因：即外傷、炎癥、尿外滲、惡性腫瘤、藥物、放療和原發性[1]。因患者癥狀體征和實驗室檢查均缺乏特異性，以往多依賴超聲、CT等影像學檢查，但尚不能提供病理依據，故該病術前確診困難[2-3]。近年來有學者提出穿刺活檢是術前確診RPF的可靠手段[4]。本研究對影像學檢查初診為RPF的患者行超聲引導下經皮腹膜后穿刺活檢，目的在于探討利用超聲引導穿刺活檢術在該病診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2003年1月—2014年9月期間在我院風濕免疫科、普外科及腫瘤中心住院，經CT、MRI或超聲等影像學檢查發現不明原因的腹膜后異常包塊而初步診斷為RPF的患者共47例作為研究對象，其中男 26例，女 21例，年齡 31～70歲，平均（56.5±10.7）歲。患者首診主訴分別為體檢發現腹部包塊38例，腰背部不適35例，消瘦乏力34例，腎積水28例，下肢浮腫11例，腰腹部疼痛6例。47例患者中紅細胞沉降率（ESR）增快35例，C反應蛋白（CRP）升高45例。首診主訴或癥狀發現時間0.5～65.3月，平均（8±3.2）月。所有患者術前血常規、凝血功能無異常，無嚴重病理性心電圖改變。

1.2 研究方法

對初診RPF的47例患者行腹膜后彩超檢查并引導穿刺活檢，要求患者空腹12小時以上，仰臥位，必要時側臥位。采用GE vivid I（通用醫療以色列有限公司，提拉卡梅爾，以色列）彩超系統及穿刺架引導，Bard全自動活檢槍（巴德外周血管公司，亞利桑那州坦佩，美國）及18G活檢針（Argon醫療設備公司,蓋恩斯維爾，美國）。

穿刺前核查患者心電圖、血小板、凝血功能，超聲探查腹膜后病灶并確定理想穿刺針路。探查范圍自胰腺向下至雙側髂窩，觀察病灶形態、回聲、分布位置及Adler血流分級[5]。以腎動脈起始部以上的腹膜后間隙定義為A水平，腎動脈起始部以下的腹膜后間隙為B水平。Adler血流分級標準：0級指病灶內未發現血流信號；Ⅰ級為少量血流，可見1～2個點狀或細棒狀腫瘤血管；Ⅱ級為中量血流，可見3～4個點狀血管或一個較長的血管穿入病灶，其長度可接近或超過腫塊半徑；Ⅲ級為多量血流，可見≥5個點狀血管或2個較長血管。

選擇厚度超過25mm且實性部分病灶為穿刺目標，選擇前方無腸管和血管的理想穿刺路徑設置引導線角度，體表定位，碘伏消毒皮膚，鋪無菌洞巾，進針點2%鹽酸利多卡因5mL局部皮下浸潤麻醉，設置Bard活檢槍切割長度為15～22mm，用穿刺架引導從前腹壁或側腰部進針。進針時實時觀察穿刺針，避免損傷腹主動脈、下腔靜脈等大血管和腎臟、輸尿管及胰腺等重要臟器。當穿刺針尖進入病灶2～5mm時，扣動自動活檢槍扳機，激發切割針，按原針路方向拔針，每次拔針后應觀察穿刺針完整性。依不同角度穿刺2～3針，至獲得滿意標本。穿刺結束離開前超聲觀察進針路徑有無出血，周邊血管、重要臟器是否損傷，穿刺后次日再次復查。穿刺獲得組織條用無水酒精固定后送病理學檢查。對超聲未獲得理想穿刺針路、不宜穿刺活檢的患者，行外科直視手術探查，大體標本福爾馬林固定后送病理檢查。標本固定、切片，HE染色鏡下觀察。

1.3 分析方法

分析穿刺可行性和成功率，對穿刺術中超聲特征行回顧性分析，應用SPSS 18.0軟件包進行統計分析，以病理結果為最終確診依據并分組，組間計數資料比較采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 成功率與檢出率

全部47例患者術前對超聲引導穿刺活檢主觀接受率為100%，最終行腹部超聲并穿刺活檢者共42例，占89.4%。5例因肥胖、消化道氣體干擾、進針路徑難以避開血管或重要臟器等因素而不宜超聲引導穿刺，最終行外科手術探查。所有患者最終經病理證實32例為RPF，其中經超聲引導穿刺活檢確診30例，占93.7%。應用該方法排除12例，分別為淋巴瘤8例、脂肪肉瘤2例，巨大淋巴結增生癥2例。探查確診RPF 2例，腹膜后血腫2例，腹主動脈夾層動脈瘤1例。

2.2 穿刺不良反應

本組超聲引導下腹膜后穿刺42例中，無1例嚴重并發癥。僅5例術中訴輕微一過性疼痛，2例術前短暫性心律失常，休息后消失。1例穿刺術后次日腹膜后穿刺部位旁探及范圍約3.7 cm×2.6 cm×2.1 cm的積血區，彩色多普勒顯示無動態血流束，連續觀察2日無增多，未行特殊處理，1周后消失。

2.3 術中超聲所見

超聲引導穿刺活檢確診的30例RPF患者中27例聲像圖表現為腹膜后范圍不等、包繞血管和輸尿管的不規則片狀或條帶狀回聲的包塊（圖1，2），局部可見鈣化及聲影。包塊自上而下有較完整連續性，自腹主動脈向兩側延伸，縱切面前后徑小于上下徑，橫切面前后徑小于左右徑。以腎動脈起始部分界，RPF與非RPF患者病灶分布范圍差異有顯著統計學意義，P＜0.01。腹膜后病灶內部血流Adler分級比較，RPF與非RPF患者病灶分布范圍差異有統計學意義，P＜0.05。見表 1。

表1 RPF與非RPF病灶分布范圍、Adler血流分級比較

2.4 病理表現

穿刺組織條大體觀為連續灰白色組織。鏡下表現為慢性炎癥反應，可見大量的纖維組織，部分伴有鈣化，伴有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞的浸潤。8例伴纖維性玻璃樣改變，膠原樣物質增厚。見圖3。

3 討論

RPF臨床上可有腹膜后臟器、血管、淋巴組織、神經組織等受壓引起的多樣繼發性不典型癥狀，如腹部、腰部或背部疼痛，下肢水腫等，或伴低熱、納差、消瘦、乏力、尿少、便秘等全身癥狀[6]。實驗室檢查常見ESR加快、CRP、鐵蛋白、免疫球蛋白水平增高等炎癥反應相關表現，但和臨床癥狀一樣都缺乏特異性[7]，因此該病術前臨床確診困難。雖然國內外學者利用CT、MRI、PET-CT等影像學技術研究RPF患者腹部影像學表現，提高了該病的術前診斷率，但由于設備昂貴、檢查費用高、放射線危害等諸多原因，不宜作為該病的首選檢查方法[8-9]。且因單純影像學檢查不能獲得病理標本，其誤診率仍較高。本組47例患者經影像學檢查均初步診斷為RPF，最終確診32例，誤診率達31.9%。

圖1 男，59歲，腹主動脈（AO）被周圍中等回聲纖維化組織（RPF）包繞。 圖2 與圖1同一患者，髂血管（A、V）被纖維化組織（RPF）包繞。Figure 1.A male patient aged 59,whose abdominal aorta(AO)is surrounded by moderately hypoechoic fibrous tissues(RPF).Figure 2.The same patient with Figure 1,the iliac vessels(A,V)are surrounded by fibrous tissues(RPF).

圖3 與圖1、圖2同一患者腹膜后包塊穿刺組織條鏡下觀（HE染色），顯示成纖維細胞彌漫分布，輕度膠原化，小血管增生顯著，周邊大量炎細胞浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞、吞噬細胞等。Figure 3.The same patient with Figure 1 and 2,the biopsy tissue of retroperitoneal mass under microscope(HE stained)shows fibroblast diffuse distribution,mild collagen,small peripheral vascular hyperplasia,with infiltration of a large number of inflammatory cells in the surrounding area,including lymphocytes,plasma cells,phagocytic cells etc.

超聲檢查作為一種各級醫院普遍開展的常規檢查技術，無輻射、廉價便捷、圖像質量好、可重復性好、能動態顯示血流等優點，近年來在該病的診斷及后期隨訪中的應用越來越受到臨床醫師的重視[10]。而超聲引導下的腹膜后穿刺活檢術能獲得病理標本，在腹部各種實質性病變的術前診斷有著較高的應用價值[11]。本組47例患者中42例超聲引導下均一次穿刺活檢成功，未出現嚴重并發癥。1例術后穿刺部位少量出血，1周后自行吸收。2例短暫性心律失常和5例術中輕微疼痛，給予心理安撫并休息片刻后緩解，均未需特殊處理。僅5例較肥胖、氣體干擾嚴重、無理想進針路徑的患者未能行超聲引導穿刺活檢術。最終術前經腹部超聲結合超聲引導下腹膜后穿刺活檢確診的30例，占全部32例RPF患者的93.7%。本組研究顯示超聲引導下對RPF病灶穿刺活檢能實時監測進針位置及深度，具有操作簡便、定位精準、安全性好、成功率高等特點，與單純影像學檢查相比有著明顯的優勢對術前診斷該病具有重要幫助[12]。

本組患者超聲引導穿刺術中觀察RPF病灶的特征性超聲表現為：腹膜后包繞腹主動脈、下腔靜脈及輸尿管等的以實性為主的不規則等回聲團，與被包裹結構分界較清晰。病灶呈片狀或條索狀貼附于腹膜后，上下連續性較完整，以腹主動脈為中心向兩側延伸[10]。RPF病灶壓迫腹膜后管狀結構時可致其出現節段性對稱性輕度狹窄，不引起移位和偏心性狹窄。另本研究結果顯示RPF和其它腹膜后病變在病灶分布范圍及內部血流豐富程度方面差異性有統計學意義，P＜0.05，顯示與非腹膜后纖維化相比，RPF病灶出現位置較低，以腎動脈起始水平以下為主，且血流信號不豐富，以Adler分級（0+Ⅰ）級為主，即大多患者腹膜后病灶無血流信號顯示或僅顯示散在點狀血流信號[5]。

本研究顯示，超聲引導下腹膜后穿刺活檢不僅能根據病灶形態、部位、血流信號等聲像圖特征進行形態學和血流動力學的判斷，更能方便、安全地對病灶進行穿刺活檢，將RPF的術前診斷從影像學提升到病理學的高度。同時需注意以下幾點：①RPF的聲像圖表現要根據病灶位置、回聲及Adler血流分級與腹膜后腫瘤、轉移性淋巴結及淋巴瘤等鑒別，前者多呈片狀或條索狀，結節狀較少見，較少引起腹膜后管道結構的移位，內部血流信號不豐富；根據病灶是否包繞以小腸為主的腹腔臟器與腹繭癥相鑒別[13]；觀察腹膜后大血管、輸尿管管壁結構及走行排除動脈瘤、動脈炎[14-15]，RPF則多為血管漿膜層外周對稱分布，不引起管腔擴張及血流狀態的改變。②穿刺前常規行血常規、凝血功能等實驗室檢查，術前半小時內檢查心電圖，發現嚴重器質性異常者及時糾正后方可行穿刺活檢術，同時要注意安撫患者緊張情緒。③術前應擴大超聲掃查范圍以選擇最佳穿刺部位，穿刺進針時須實時觀察屏幕中進針深度和角度，開啟彩色多普勒血流顯像模式以避免損傷血管。穿刺拔針后應觀察針尖、針槽有無斷損，手術結束后觀察穿刺路徑及周邊有無出血。④隨著進針深度的加大，穿刺針可能會出現一定角度的偏差，故穿刺時應囑患者閉氣后快速進針。確保針尖前方病灶深度大于設置的切割長度后，方可扣動自動活檢槍扳機完成切割活檢。⑤太過肥胖、腸氣干擾嚴重或穿刺針路無法避開消化道、大血管及腹膜后其它重要臟器的疑似RPF患者，不宜行超聲引導穿刺活檢。⑥對伴較豐富小血管增生的纖維化病灶穿刺時，可能引起少量出血，多能自行吸收，術后應注意隨訪觀察。

綜上，超聲引導下穿刺活檢對RPF的術前診斷具有其它影像學方法不可替代的優勢，值得臨床推廣。