子宮平滑肌肉瘤的超聲表現及誤診分析

蔡清源，陳錦珍

（福建省泉州市第一醫院超聲科，福建 泉州 362000）

子宮平滑肌肉瘤（LMS）較為罕見，屬于子宮肉瘤的一種類型，約占子宮肉瘤的63.2%[1]，可原發于子宮平滑肌，約2/3來源于平滑肌瘤的惡變。好發于更年期與絕經期。臨床及超聲診斷均困難，容易誤診。本文收集我院超聲誤診的5例LMS資料進行回顧分析，探討其聲像圖表現并分析其誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年12月—2015年8月，我院經手術病理證實的 5 例 LMS，均為女性，年齡 49～57 歲，平均（53.8±4.4）歲。

1.2 儀器和方法

采用GE 730等超聲診斷儀。被檢查者憋尿或排尿后，取仰臥位，對子宮及雙側附件進行多切面掃查。觀察子宮內部回聲并檢查有無腫塊，發現腫塊后觀察其超聲表現，包塊腫塊數目、大小、形態、邊界、有無包膜、內部回聲、后方回聲及側方聲影；內部血流信號的多少、形態及動脈血流阻力指數。

2 結果

2.1 一般臨床表現

5例LMS患者中，均可捫及子宮增大或者腹盆腔包塊，基本伴有間歇性下腹痛伴急性發作。2例以月經量增多求診我院。病程4月～14年。

2.2 超聲表現

5例患者中，1例超聲檢查未能發現明顯占位性病變，診斷子宮彌漫性病變。4例發現腫物，腫物直徑6.5～21.5 cm，平均（13.2±7.3）cm。根據病變部位分為盆腔包塊型（3例，病變主要位于漿膜外，子宮顯示不清）；宮壁型（2例，病變主要位于子宮肌壁，單發病灶及多發病灶各1例）（圖1）。

5例LMS中4例超聲表現為不均質低回聲腫物；1例萎縮子宮增大，實質回聲不均，肌層與內膜分界模糊，血流信號增多，未見明顯腫物聲像。5例中子宮形態不清為3例盆腔包塊型，其中2例腫物直徑分別約17.2 cm及21.5 cm；1例為多發腫物，最大腫物直徑也達6.5 cm。在4例發現腫物的LMS中腫物邊界均不清，且內部回聲不均勻，腫物大者可伴有無回聲區，腫物內部均可探及血流信號，阻力指數（RI）0.33～0.53（圖2）。術前超聲診斷為黏膜下肌瘤1例；子宮彌漫性病變1例；性質待定3例，其中1例超過21.5 cm，考慮為卵巢來源。超聲誤診率100%。

圖1 盆腔包塊型及宮壁型子宮平滑肌肉瘤圖像對比。圖1a：盆腔包塊型子宮平滑肌肉瘤，盆腔探及巨大低回聲腫物，邊界欠清，回聲不均；盆腔內未見正常子宮。圖1b：宮壁型子宮平滑肌肉瘤，宮區探及多發低回聲腫物，邊界清楚，回聲欠均。圖2 盆腔包塊型子宮平滑肌肉瘤腫塊內部探及低速低阻血流頻譜，RI 0.48。Figure 1.A comparison of pelvic LMS sonograms and myometrial LMS sonograms.Figure 1a：The pelvic LMS sonograms shows a large hypoechoic mass with a border clear and inhomogenous internal echoes and no normal uterus can be seen.Figure 1b：The myometrial LMS sonograms shows multiple uterine leiomyomas with an unclear border and inhomogenous internal echoes.Figure 2.Blood spectrum morphology of the pelvic LMS shows low-resistance and low-flow velocity with RI 0.48.

2.3 手術結果

術中見腫物直徑 4～46 cm，平均（18.8±17.8）cm。5 例均浸潤周圍子宮肌層，1例突破子宮漿膜層。

2.4 病理結果

5例LMS均伴廣泛出血壞死；低級別LMS 1例。合并內膜增生2例，內膜息肉1例，內膜萎縮3例。

3 討論

LMS主要來源于子宮肌層的平滑肌細胞，可單獨存在或與子宮肌瘤并存，是最常見的子宮肉瘤，易遠處轉移及復發。理論上，LMS可分為原發性和繼發性兩種，原發性LMS發自子宮肌壁或肌壁見血管壁的平滑肌組織。LMS臨床較罕見，多發生于更年期與絕經期婦女；本組患者平均年齡（53.8±4.4）歲，與曹澤毅報道相近[2]。LMS臨床主要表現為陰道不規則流血、下腹疼痛、腹部腫塊及伴隨的壓痛癥狀，術前診斷率低。

由于發病率低，既往國內相關研究較少，僅有散在數個個案報道[3-6]，缺乏對LMS超聲特點的匯總分析。LMS發生部位與超聲醫師對本病的認識水平是導致誤診的主要原因。宮壁型LMS多可能為子宮平滑肌瘤惡變而來，超聲極易誤診為子宮肌瘤，但CDFI可顯示此類LMS內部散在短條狀血流；當惡性程度高時，腫物突破子宮漿膜層，于肌壁間浸潤生長，內膜線模糊，超聲未見明顯腫塊。據統計子宮肌瘤約有0.5%惡變為肉瘤，在多發性肌瘤中可僅有個別肌瘤惡變[7]。盆腔包塊型LMS多表現為盆腔巨大低回聲團塊，邊界欠清，腫瘤內部變形壞死后，為散在的不規則液性暗區，團塊內可探及較豐富血流信號，此時超聲醫師多難以定性診斷，極易建議其他檢查。

手術與病理結果顯示，LMS腫物較大，發生變性壞死后，腫物內出現散在的不規則液性暗區，超聲表現多為囊實混雜性占位。多發病例出現子宮形態失常，甚至無法探查到子宮回聲。超聲表現與手術及病理結果對照顯示，超聲測量的LMS平均直徑（13.2±7.3）小于手術及病理結果測量的LMS平均直徑（18.8±17.8），本研究有病例腫物直徑達46 cm，可能與病理結果顯示LMS腫物呈侵襲性生長[8]，并且腫物較大，超聲檢查腫物全貌顯示不佳，聲像圖表現為邊界模糊有關。

據國外學者Murase分析[9]，當肌瘤內有大片出血、壞死和/或肌瘤形態不規則、邊界不清時，要警惕肌瘤惡變的可能，但對于原發還是肌瘤惡變尚無確切的診斷標準，又待于后續大樣本量的研究。腫塊內部探及血流信號，阻力指數為0.33～0.53，與Kurjak等研究結果相近[10]，所以對于低阻血流信號的腫塊應更傾向惡性病變。這對于子宮多發肌瘤聲像病例，對每個病灶，尤其較大的病灶，進行獨立、系統分析對排查平滑肌瘤內惡性征象有啟發意義。由于LMS平均直徑較大，且檢查者對腫物病理及超聲特點認識不足，造成本組LMS的誤診率達100%。由此可見對LMS的回聲特點進行再分析，對內部血流RI再認識是提高LMS診斷率的重要手段。

綜上所述，對LMS超聲表現進行初步歸納總結。宮壁型LMS超聲表現：①子宮多發肌瘤聲像；②部分病灶假包膜模糊，內部回聲不均；③腫物內部探及低阻血流。盆腔包塊型LMS超聲表現：①腫物較大，形態不規則；②內部回聲混雜；③腫物內部探及豐富低阻血流信號。由此可見，充分認識LMS的聲像特點，密切結合臨床，對于提高超聲醫師對LMS的診斷與鑒別診斷具有重要意義。