2例霉變甘蔗中毒性腦病CT表現分析

張秀江，張 慧，張 建

（1.中國中醫科學院望京醫院放射科，北京 100102；2.河北省衡水市景縣中醫醫院放射科，河北 衡水 053500）

霉變甘蔗中毒是一種在我國南方非常常見的食物中毒性腦病，其最主要的毒性物質為神經毒素節菱孢毒素-3-硝基丙酸，該毒素常選擇性的對稱損害基底節、黑質與皮質區，引起腦改變，CT檢查雙側蒼白球對稱性損害為該病的典型表現。本文2例中毒患者其中1例表現為單側蒼白球小灶狀低密度影的不典型CT表現，這種情況在臨床相對少見，容易誤診，需與腔隙性腦梗塞鑒別。本文結合文獻資料，分析該病不典型表現與其他疾病的鑒別要點，以及典型表現與其他疾病的鑒別要點，以提高對霉變甘蔗中毒的影像學認識，減少誤診的發生。

病例例1，男，42歲，病人送至我院時昏迷時間不詳。查 體 ：T 36.5℃、P 88 次/分 、R 20 次/分 、BP 130/90 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），意識模糊，表情呆滯，周身皮膚可見散在水皰。陣發性抽搐，手呈雞爪狀，問話不語，口角流涎，雙眼凝視，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。神經系統檢查：肌張力增高，雙側巴氏征（+）。CO定性試驗（-），血膽堿酯酶測定（-），心電圖：未見異常。

例2，女，40歲，與例1為夫妻關系，被鄰居發現昏迷后送至我院。來院時呼之不應，周身皮膚可見散在水皰，呈陣發性抽搐，抽搐時四肢強直。查體：T 36.2℃、P 92次/分、R 20次/分、BP 130/ 80mmHg，淺昏迷、壓眶反射存在，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。神經系統檢查：頸有抵抗，肌張力增高，雙側巴氏征（+），腱反射亢進。CO定性試驗（-），血膽堿酯酶測定（-），心電圖：未見異常。

CT表現：例1：右側蒼白球可見小灶狀低密度影，邊緣稍模糊，CT值26HU（見圖1）。例2：雙側蒼白球可見對稱性卵圓形低密度影，CT值約26HU，邊界稍顯模糊（見圖2）。CT診斷：2例均考慮霉變甘蔗中毒性腦病。

圖1 男，42歲，右側蒼白球小灶狀低密度影，邊緣稍模糊。 圖2 女，40歲，雙側蒼白球對稱性卵圓形低密度影，CT值約26HU，邊界稍顯模糊。

治療經過及預后：兩位患者確診后即予以清水洗胃，靜脈點滴青霉素、葡醛內酯、地塞米松、醒腦靜、甘露醇、大劑量維生素C等藥物對癥支持治療。次日，例1神志漸清醒，能回答簡單問話，但雙眼凝視、肌張力增高。周身皮膚散在水皰較前加重；1周后癥狀體征消失，水皰結痂，痊愈出院。例2經上述治療兩天后癥狀未見明顯改善，體溫升高（T 38℃），水皰較前加重，仍處于昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，對光反射減弱，四肢肌張力增高，雙側巴氏征（+），經中醫辨證中藥濃煎鼻飼治療10天后，患者逐漸言語流利，對答切題，精神好轉，周身散在水皰結痂，神經系統檢查陰性。治療痊愈出院。

討論 霉變甘蔗中毒是因食用霉變甘蔗而引起的中樞神經系統損傷的一種中毒性疾病,依據腦內病變的受損部位、范圍和病情的進展程度等，臨床上可分為4型：①輕型：常以惡心、嘔吐等胃腸癥狀為主。②中型：主要表現為意識障礙、陣發性抽搐、雙目凝視、肌張力增高、四肢癱瘓等中樞神經系統改變，本型常留有后遺癥。③重型：表現為昏迷程度加深，較難控制的癲癇發作，此型常導致終生殘廢。④極重型：常1小時以內發病，難以控制的連續癲癇狀態、深昏迷，1～3日內死亡。導致甘蔗霉變的節菱孢霉菌可產生強烈的嗜神經毒素,患者中樞神經系統受損為主要表現，故及時行腦部CT檢查尤為重要。CT掃描不僅可準確的反映病灶的位置、形態及大小，并且可根據顱內病灶的部位及范圍判斷病變的輕重程度及預后情況。依據CT表現可將其分為3度：①輕度：顱腦CT平掃無異常。②中度：雙側蒼白球區可見對稱性橢圓形低密度病灶，境界不清，無腦萎縮改變。③重度：雙側蒼白球及殼核同時受累呈扇形低密度病灶，可伴有一側或雙側低密度灶內出血改變。范圍廣者可累及白質產生脫髓鞘及腦干病變，治療后可產生明顯腦萎縮改變。

鑒別診斷：①與CO中毒的鑒別：CO中毒與霉變甘蔗中毒同屬于中毒性腦病的范疇，CT都可表現為雙側蒼白球的對稱性低密度影。但CO中毒患者口唇呈櫻桃紅色，CO定性試驗往往呈陽性，這些臨床表現有別于霉變甘蔗中毒，另CO中毒多發生在冬季北方應用煤爐取暖時節，而本例發生在3月底，氣候已經轉暖，根據在家中發現大量的甘蔗皮以及CO定性試驗陰性，初步判斷兩名患者為食用霉變甘蔗后中毒導致的腦改變。②與肝豆狀核變性的鑒別：肝豆狀核變性屬于常染色體隱性遺傳銅代謝障礙性疾病。CT主要表現為殼核的對稱帶狀或弓形向外新月形低密度影，也可見基底節、丘腦的對稱性卵圓形低密度改變這與甘蔗中毒表現類似。但肝豆狀核變性患者10～20歲年輕人較常見，常較早出現腦萎縮；臨床上可有進行性肝炎、肝硬化；另外血清銅藍蛋白檢測＜0.2 g/L、角膜K-F色素環、青霉胺負荷試驗陽性等多種方法以資鑒別。③與腔隙性腦梗塞鑒別：本文中男性患者，CT顯示為單側的蒼白球小灶狀低密度影，這在霉變甘蔗中毒性腦病中表現相對少見，其CT改變與腔梗相似，容易混淆。但腔梗的患者發病年齡多在50歲以上，往往有高血壓、高血脂、動脈硬化等慢性病史；部分患者臨床上可以無任何癥狀,部分可出現頭暈、頭痛、行走不穩、肌力減弱以及四肢麻木等癥狀。而該患者送診時已表現為昏迷、陣發性抽搐、全身水泡等癥狀，同時在家中發現大量白色嘔吐食物殘渣，這與腔梗臨床改變極為不符。考慮其年歲較輕，無高血壓等慢性病史，且病發前曾食用甘蔗，故雖CT改變雖不典型，仍支持霉變甘蔗中毒改變。

CT應用越來越普及且掃描速度較快可作為本病首要篩查手段之一。本病輕型僅有胃腸癥狀，頭顱掃描可無異常改變；中型主要侵犯雙側蒼白球，當雙側蒼白球出現典型對稱性低密度改變時，需密切結合臨床除外CO中毒以及肝豆狀核變性等其他疾病。當出現單側蒼白球低密度影時，臨床癥狀較重而不能用腔隙性腦梗塞等來解釋時，應仔細詢問病史想到是否有霉變甘蔗中毒性腦病不典型改變可能，以減少誤診發生。