卵巢甲狀腺腫影像學(xué)誤診2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

強(qiáng)坤坤，宋清蕓，羅 紅，寧 剛（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041）

卵巢甲狀腺腫（Struma ovarii，SO）是一種少見病，其發(fā)病率低、臨床癥狀以及影像學(xué)特征多無特異性[1]。因此，術(shù)前很難與其他卵巢良性腫瘤相鑒別，如伴有胸腹水且CA125水平升高者極易被誤診為卵巢上皮性惡性腫瘤[2]。SO與卵巢癌的進(jìn)展方向及預(yù)后截然不同，為了避免不必要的擴(kuò)大手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)確的定位及定性診斷尤為重要。迄今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)本病的影像學(xué)征象描述甚少，為了提高影像學(xué)檢查對(duì)該病的診斷率，協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)確的定位及定性診斷，本文回顧性分析了我院影像學(xué)誤診的2例卵巢甲狀腺腫的圖像特征。

病例例1，女，51歲。因“下腹部墜脹3月余，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月余”入院。婦檢：左側(cè)附件區(qū)捫及直徑約7 cm的包塊，邊界尚清，無壓痛，活動(dòng)度可。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125：52.5U/L。超聲示：盆腔內(nèi)查見大小約7.1 cm×4.7 cm×6.4 cm的不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)探及較豐富血流信號(hào)，RI：0.5。盆腹腔查見液性暗區(qū)，最深約5.6 cm。診斷為盆腔內(nèi)占位（腫瘤待排）；盆腹腔積液（圖1，2）。CT示：盆腔內(nèi)囊實(shí)性占位，內(nèi)見增粗血管影，實(shí)性成分未見明顯強(qiáng)化，考慮左附件占位，囊性占位伴出血可能。腹水，腹膜增厚，大網(wǎng)膜及盆腹腔脂肪間隙模糊（圖3，4）。術(shù)中所見：盆側(cè)壁、盆底及上腹部見咖啡色物質(zhì)沉著。左卵巢囊性增大約8 cm×7 cm×7 cm，內(nèi)見一大小約7 cm×6 cm×6 cm的囊腫，囊壁薄，囊內(nèi)見巧克力樣液體。病理：卵巢甲狀腺腫伴陳舊性出血。

例2，女，63歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔占位”入院。婦檢：左附件區(qū)捫及增厚，右附件區(qū)捫及直徑6 cm的包塊，邊界尚清。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125：175.9U/L。超聲示：盆腔偏右查見大小6.7 cm×4.7 cm×5.9 cm的囊實(shí)性占位，外形欠規(guī)則，部分邊界欠清，囊性部分液體欠清亮，實(shí)性部分探及豐富血流信號(hào)，RI：0.48。盆腹腔內(nèi)查見液性暗區(qū)，深約3.7 cm。診斷為盆腔內(nèi)占位（卵巢來源腫瘤不能完全排除）；盆腹腔積液（圖5，6）。CT：右附件區(qū)囊實(shí)性占位，伴斑點(diǎn)狀鈣化灶，并見右側(cè)“卵巢血管蒂”征，考慮右附件來源卵巢腫瘤可能性大；盆腹腔積液，盆腹膜增厚，其內(nèi)脂肪間隙模糊，結(jié)腸旁溝腹膜散在小結(jié)點(diǎn)影，考慮腫瘤種植轉(zhuǎn)移可能性大（圖7，8）。術(shù)中所見：雙附件與盆側(cè)壁及直腸粘連，分離粘連后見右卵巢增大約6cm×7 cm×7 cm，表面光滑，囊實(shí)性。右側(cè)卵巢囊腫呈多房性，囊內(nèi)可見大量脂肪組織，無明顯毛發(fā)及骨骼組織，囊壁光滑，無乳頭及突起。病理：（右卵巢）成熟性囊性畸胎瘤，內(nèi)含大量甲狀腺組織伴部分區(qū)域腺體增生。

圖1 超聲提示盆腔內(nèi)見大小7.1 cm×4.7 cm×6.4 cm的不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則。 圖2 團(tuán)塊內(nèi)探及豐富血流信號(hào)，RI：0.5。 圖3 CT平掃示盆腔內(nèi)見一囊實(shí)性占位，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，與子宮外壁及周圍腸道分界不清。 圖4 增強(qiáng)CT示腫塊內(nèi)可見明顯增粗、扭曲血管影，囊壁及分隔可見強(qiáng)化，可見“左側(cè)卵巢血管蒂征”。

圖5 盆腔偏右查見大小6.7 cm×4.7 cm×5.9 cm的囊實(shí)性占位，外形欠規(guī)則，部分邊界欠清，囊性部分液體欠清亮。 圖6 實(shí)性部分探及豐富血流信號(hào)，RI：0.48。 圖7 CT平掃示右附件區(qū)一囊實(shí)性占位，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有分隔和散在鈣化灶，大小約6.2 cm×5.1 cm×5.7 cm。圖8 增強(qiáng)CT示腫塊分隔及實(shí)性成分強(qiáng)化，可見“右側(cè)卵巢血管蒂征”。

討論 SO是一種罕見的單胚層高度特異性成熟型畸胎瘤，約占所有卵巢腫瘤的0.5%[3]。本病好發(fā)于圍絕經(jīng)期婦女，目前也呈年輕化趨勢(shì)，患者常因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診，部分患者可表現(xiàn)為腹痛、月經(jīng)紊亂、尿頻及甲亢等[4]。目前病理診斷SO必須具備以下標(biāo)準(zhǔn)之一[5]：①腫瘤主要或完全由甲狀腺組織構(gòu)成；②甲狀腺組織在畸胎瘤中形成大體可見的腫瘤；③腫瘤中甲狀腺組織雖未達(dá)50%,但有明顯甲狀腺功能性表現(xiàn)或生物學(xué)與組織學(xué)上的甲狀腺型惡性組織；本文報(bào)道的上述2例病例均經(jīng)病理診斷證實(shí)為SO。

目前關(guān)于SO的超聲及CT征象特征報(bào)道較少，單從影像學(xué)角度很難與卵巢相應(yīng)的惡性腫瘤鑒別，常常會(huì)被誤診[6]。結(jié)合本文中兩例患者的超聲及CT表現(xiàn)，并綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)將SO的超聲及CT征象特征總結(jié)如下。超聲表現(xiàn)：①二維聲像圖表現(xiàn)為附件區(qū)、子宮后方或下腹部形態(tài)不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，腫塊邊界清或欠清，部分內(nèi)可見液性暗區(qū)及不規(guī)則條狀分隔、實(shí)性部分呈斑塊狀等或稍高回聲；②彩色多普勒超聲表現(xiàn)為腫瘤實(shí)性區(qū)探及豐富血流信號(hào)，部分可探及類似惡性腫瘤的高速、低阻動(dòng)脈頻譜，而其它種類的成熟性畸胎瘤僅在腫瘤的周邊有少許血流信號(hào)，中央沒有血流信號(hào)顯示[7]。CT表現(xiàn)為：①多為單側(cè)附件發(fā)生的囊性或囊實(shí)性腫塊，完全實(shí)性的腫塊較少見[8]；②囊實(shí)性腫塊囊性與實(shí)性成分分界較清楚，實(shí)性部分分布于囊腔內(nèi)或病灶周邊；③囊內(nèi)液體密度較高，如合并出血?jiǎng)t密度更高，病灶內(nèi)亦可出現(xiàn)脂肪及鈣化影；④增強(qiáng)掃描囊性部分無強(qiáng)化，部分囊壁、分隔、實(shí)性成分呈中等及以上強(qiáng)化；⑤腫瘤常合并成熟性畸胎瘤，若在成熟性畸胎瘤中發(fā)現(xiàn)顯著強(qiáng)化的實(shí)性成分時(shí)，需高度懷疑SO。

診斷卵巢甲狀腺腫常需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及多種影像學(xué)檢查。卵巢甲狀腺腫較難與以下幾種疾病鑒別：①卵巢良性畸胎瘤：超聲示腫塊呈實(shí)性中等或稍高回聲，常于腫塊邊緣探及少許血流信號(hào)；CT示：腫塊內(nèi)見脂肪密度影，囊壁常出現(xiàn)內(nèi)壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)，偶可見鈣化及牙齒。②卵巢囊腺癌：超聲提示腫塊以實(shí)性成分為主，實(shí)性成分、囊壁或隔上探及較豐富血流信號(hào)，并可見低阻動(dòng)脈型血流頻譜；CT則提示腫塊呈分葉狀，包膜不完整，囊壁常伴有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈不均勻明顯強(qiáng)化，常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。③卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：常有胃腸道腫瘤等原發(fā)腫瘤病史；超聲提示附件區(qū)囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，常雙側(cè)發(fā)生；CT提示雙側(cè)大小相仿實(shí)性為主的腫塊,腫塊呈橢圓形或腎形，增強(qiáng)掃描顯著強(qiáng)化。

本組2例術(shù)前影像學(xué)診斷與病理不符，出現(xiàn)誤診可能的原因：①SO的發(fā)病率極低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道甚少，致影像科醫(yī)生對(duì)SO病變的圖像觀察及分析不夠深入；②SO的超聲及CT征象表現(xiàn)缺乏相應(yīng)的特征性，與其他卵巢來源的腫瘤難以鑒別；③SO中含大量甲狀腺組織，攝碘率較高，CT增強(qiáng)掃描實(shí)性成分應(yīng)出現(xiàn)明顯增強(qiáng)；④高度懷疑惡性者未能進(jìn)一步行超聲造影檢查明確病變性質(zhì)。⑤羅森等[9]報(bào)道在MRI上SO實(shí)性成分強(qiáng)化方式與甲狀腺組織相似，MRI對(duì)SO的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值。

綜上所述，SO發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，超聲及CT表現(xiàn)多樣，但仍具有一定特征，充分掌握SO的影像學(xué)特征，結(jié)合多種影像學(xué)檢查能為該疾病的診斷提供重要依據(jù)。