淺議宮腔鏡粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)的應(yīng)用

楊琴

【摘要】目的：探討宮腔鏡電切術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤的方法及療效。方法：回顧分析本院2014年3月～2017年2月宮腔鏡電切粘膜下子宮肌瘤58例的手術(shù)情況和隨訪結(jié)果。結(jié)果：切除粘膜下子宮肌瘤直徑1—41cm，數(shù)目l一2個(gè)，手術(shù)時(shí)間約10～100min，平均30min，出血量10—100ml，宮腔鏡手術(shù)治療0型、I型粘膜下子宮肌瘤術(shù)后滿意率100%，lI型粘膜下子宮肌瘤術(shù)后滿意率為9655%，手術(shù)均一次完成。結(jié)論：宮腔鏡電切粘膜下子宮肌瘤安全有效，是治療粘膜下子宮肌瘤的最佳方法。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；電切；粘膜下子宮肌瘤

【中圖分類號(hào)】R73733

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-252-01

子宮肌瘤是婦科女性生殖器官最常見的良性腫瘤，多見于40～50歲的婦女，但也可見于年輕女性，國外文獻(xiàn)報(bào)道，30歲以上的育齡婦女子宮肌瘤的發(fā)病率為20%～30%。而粘膜下肌瘤占了子宮肌瘤的10%-15%，對(duì)于子宮粘膜下肌瘤，傳統(tǒng)采用的是開腹行子宮肌瘤切除術(shù)，甚至行子宮切除術(shù)，創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后患者恢復(fù)慢，對(duì)女性會(huì)造成嚴(yán)重的身心傷害[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)子宮粘膜下肌瘤開腹手術(shù)已逐漸被在B超監(jiān)護(hù)下采用宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)所替代，除了能保留子宮與生育功能，還可減少手術(shù)并發(fā)癥。由于宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，所以在臨床應(yīng)用越來越廣泛，是一種療效可靠、安全、簡便的治療手段。

1資料與方法

11一般資料2014年3月～2017年2月經(jīng)官腔鏡、B超檢查診斷為粘膜下子宮肌瘤患者58例，年齡24～52歲，平均43歲，經(jīng)量異常占51例（8793%），不孕6例（1034%），19例貧血（3276%），僅1例無癥狀（172%）。術(shù)前B超檢查肌瘤直徑小于20cm17例（2931%），2～3cm占36例（6206%），3—41cm為5例（862%）。據(jù)荷蘭國際官腔鏡培訓(xùn)學(xué)校分型方法，粘膜下子宮肌瘤分為三型：0型：有蒂粘膜下子宮肌瘤，未見肌層擴(kuò)展；I型：無蒂，向肌層擴(kuò)展小于50%；II型：無蒂向肌層擴(kuò)展大于50%。本組0型14例（2414%），I型33例（5689%），II型11例（1897%）。

12手術(shù)器械采用德國生產(chǎn)WOLF單極官腔電切鏡，以5%葡萄糖液膨?qū)m，壓力100—180mmHg，電切功率7O～90W，電凝功率6O～70W。

13手術(shù)方法術(shù)前3d行陰道碘伏擦洗，每日二次，常規(guī)檢查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功、血生化及心電圖等，手術(shù)時(shí)間月經(jīng)干凈后2～7d，因子宮內(nèi)膜薄，視野清晰，異常出血者先行診刮送病理。證實(shí)子宮內(nèi)膜為良性病變后再行官腔鏡手術(shù)。術(shù)前禁食8～12h，術(shù)前2～3h陰道后穹窿塞入米索400ug，在硬膜外麻醉下取膀胱截位，擴(kuò)張宮頸10cm后，用5%葡萄糖液膨?qū)m，置人電切器，觀察宮腔內(nèi)肌瘤的大小、數(shù)目、部位、蒂的寬度等，對(duì)于肌瘤蒂長細(xì)脫出宮頸者，用卵圓鉗旋轉(zhuǎn)摘下肌瘤后，用電切境切除蒂部，0型子宮肌瘤用環(huán)形電極自蒂部切除，肌瘤較大難以取出，用環(huán)行電極切割成數(shù)塊分次取出，對(duì)于I型肌瘤在瘤體最突出的部位，把電切環(huán)越過肌瘤表面放至其后，盡量不傷及周圍正常內(nèi)膜，沿官頸的方向順序切割，全面將官腔內(nèi)的無蒂肌瘤片狀切出，直至達(dá)正常的內(nèi)膜水平為止。Ⅱ型肌瘤表面血供豐富應(yīng)先電凝血管，在最突出部位切開，鈍性分離肌瘤，同時(shí)可使用縮宮素及增大膨官壓力等方法，使子宮肌瘤擠出抓鉗旋轉(zhuǎn)肌瘤取出。Ⅱ型肌瘤在B超監(jiān)視下進(jìn)行，可以看到肌瘤與漿膜層的厚度以防穿孔。創(chuàng)面均電凝止血，出血多用電凝球止血，瘤體均送病檢[2]。

2結(jié)果

21手術(shù)情況病理證實(shí)均為粘腔下子宮肌瘤，官腔小于12cm，肌瘤直徑10～41cm，手術(shù)時(shí)間10～100min，出血量lO-100ml，平均住院5～7d。術(shù)后預(yù)防感染3—4d。術(shù)后均無發(fā)熱，有6例病人術(shù)后出現(xiàn)腹墜腰酸等不適，4例陰道出血多，予縮宮、止血處理后好轉(zhuǎn)，未見其他并發(fā)癥。

22術(shù)后隨訪術(shù)后1月、3月、6月均在本院復(fù)查B超，0型、I型未見復(fù)發(fā)，滿意率100%。II型有2例有部分瘤體殘留，予服米非司酮3月后復(fù)查瘤體消失，月經(jīng)恢復(fù)正常。12例貧廊術(shù)后明顯改善，4例不孕癥1例受孕，未出現(xiàn)官腔粘連，無二次手術(shù)者。

3討論

子宮肌瘤是女性生殖器常見的良性腫瘤，臨床癥狀以月經(jīng)改變最常見。在各類子宮肌瘤中，粘膜下子宮肌瘤最易引起出血、感染等，傳統(tǒng)治療方法常采用子宮切除術(shù)。雖然從根源上阻止其引起的月經(jīng)過多和異常子宮出血，免除了日后復(fù)發(fā)與惡變之憂，但器官的切除會(huì)影響卵巢的血液供應(yīng)，從而影響卵巢功能，同時(shí)可能改變盆底的整體結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)，影響內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對(duì)有生育希望的婦女造成終生遺憾，對(duì)患者精神心理帶來的影響也不容忽視[3]。

宮腔鏡切除黏膜下子宮肌瘤的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少，并發(fā)癥少，患者腹部不留疤痕，降低日后的剖宮產(chǎn)率，住院時(shí)問短，聯(lián)合B超可防止子宮穿孔，安全性高。對(duì)于不愿切除子宮或開腹的患者提供治愈疾病的機(jī)會(huì)。黏膜下子宮肌瘤占子宮肌瘤的10%～15%與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比有更多優(yōu)勢(shì)[4]。

手術(shù)并發(fā)癥及處理：①子宮穿孔：為子宮黏膜下肌瘤切除最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其容易發(fā)生于體積較大或壁問肌瘤剔除，肌瘤大于3cm時(shí)應(yīng)在B超監(jiān)視下進(jìn)行，大于4cm應(yīng)用米非司酮縮小瘤體后手術(shù)，術(shù)中用卵網(wǎng)鉗旋轉(zhuǎn)肌瘤取出或用環(huán)行電極切割數(shù)塊，分次取出。出血多視野不清不要操作通電，一旦發(fā)生穿孔應(yīng)立即降低膨?qū)m壓，使用縮官素等處理，必要時(shí)腹腔鏡下修補(bǔ)或中轉(zhuǎn)開腹。②出血本組有8例（1379%）出衄較多，均為Ⅱ型肌瘤，對(duì)于肌瘤大的術(shù)前應(yīng)行預(yù)處理縮小瘤體，衄管豐富的應(yīng)先電凝血后再切開，充分切開包膜后，再使用縮宮素或增加膨?qū)m壓使肌瘤擠出減少出血，出血后可用電凝止血，必要時(shí)插球囊導(dǎo)尿管止血。局部按摩子宮或用縮宮素及止血?jiǎng)＂鄣外c血癥：在使用各類低粘度灌流液時(shí)低鈉血癥的發(fā)生率平均為4%～5%[5]。由于官腔鏡手術(shù)過程中非電解質(zhì)官腔灌流液吸收過多所致，嚴(yán)重可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中嚴(yán)格控制灌流液的出入量，若灌流量大于5000ml，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。縮短手術(shù)時(shí)間和低灌流是關(guān)鍵。本組病例灌流量為1000—5200ml均無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，宮腔鏡的快速發(fā)展以及日趨成熟的操作技巧，不失為治療官腔粘腔下子宮肌瘤的最佳方法。

參考文獻(xiàn)

[1]汪琛瑜，史小菲.宮腔鏡下電切術(shù)聯(lián)合藥物控釋性節(jié)育環(huán)治療子宮肌瘤的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（4）：394-396

[2]馮美英，肖慧英，李銀鳳.宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤切除60例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2016，48（1）：95-96

[3]朱蕾，ZHULei.不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對(duì)患者生育能力的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（16）：107-109

[4]周艮春.不同類型黏膜下子宮肌瘤患者宮腔鏡手術(shù)治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2016（10）：1207-1209

[5]譚麗梅.宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用于黏膜下子宮肌瘤的治療效果研究[J].中外醫(yī)療，2016，35（18）：72-74