如何依據(jù)心血管內(nèi)科臨床藥師做好切入

全舉玲

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）04-0-01

藥師參與臨床藥物治療是新形勢下醫(yī)院藥學服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變。我在多年的工作實踐中體會到：根據(jù)心血管內(nèi)科臨床藥學工作的特點，從藥學服務(wù)切入點入手，治療心血管疾病行之有效。

一、心血管內(nèi)科臨床藥學工作特點

1、風險高。與其他專科相比，心血管內(nèi)科的臨床工作風險較高。主要原因在于急危重癥患者較多，病情變化快，容易發(fā)生惡性心律失常甚至猝死，如果救治不及時，死亡率較高。

2、循證醫(yī)學證據(jù)最豐富。每年有大量與心血管疾病相關(guān)臨床隨機對照試驗研究結(jié)果公布，各個國家、專業(yè)協(xié)會制定的指南、專家共識等也在不斷更新。心血管內(nèi)科是循證醫(yī)學證據(jù)最為豐富的臨床專科之一。

3、藥物治療是最主要的治療手段。心血管疾病的防治強調(diào)對疾病的危險因素進行早期干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展，防止并發(fā)癥和心血管事件的發(fā)生。藥物治療是對已存在的危險因素或疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥等，進行干預(yù)的最有效的治療方法。隨著心臟介入技術(shù)的發(fā)展和日趨成熟，對于原來藥物治療效果欠佳的一些疾病，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、陣發(fā)性室上性心動過速、房顫、冠心病等，介入治療成為了更好的選擇。然而，介入治療只能根治陣發(fā)性室上性心動過速等少數(shù)疾病，大部分患者在術(shù)后仍需要長期藥物治療；同時，介入治療手術(shù)的開展也涉及圍術(shù)期藥物治療。因此，藥物治療在心血管內(nèi)科仍然占有重要地位。

4、患者年齡大，合并疾病多。心血管疾病大多為慢性病，病區(qū)內(nèi)老年患者所占比例較大。老年患者一般體質(zhì)較弱，病程長，常合并腦梗死、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等其他專科疾病，藥物治療時需要全面考慮患者情況，制訂個體化給藥方案。對同時合并肝腎功能不全的患者，應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量。

5、涉及藥物種類多。心內(nèi)科除循環(huán)系統(tǒng)藥物外，幾乎涉及其它所有專科系統(tǒng)用藥，例如抗感染藥、抗酸藥、祛痰平喘藥、抗焦慮藥、降糖藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等，中藥注射劑在心內(nèi)科的使用也比較普遍。在使用多種藥物治療時，應(yīng)考慮藥物之間的相互作用和藥物對心血管疾病的潛在風險。例如冠心病或中風的高危患者使用氯吡格雷時，若同時服用奧美拉唑，因奧美拉唑可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶能將氯吡格雷轉(zhuǎn)換成活性代謝產(chǎn)物，會降低氯吡格雷的療效，增加患者血栓栓塞的風險。

二、心血管內(nèi)科臨床藥師切入點

根據(jù)心血管內(nèi)科臨床藥學工作的特點，從以下幾個方面，切入藥物治療和藥學監(jiān)護較為適宜。

1、遵循循證證據(jù)，同時關(guān)注非專科疾病的藥物治療，提供臨床藥師的藥物治療建議。心血管內(nèi)科的循證醫(yī)學證據(jù)很豐富，應(yīng)很好地學習和應(yīng)用現(xiàn)有的臨床證據(jù)。對于專科疾病藥物治療有不同見解，也可以與醫(yī)師共同探討，提出自己的觀點，有理有據(jù)，醫(yī)師也會接受。

2、以患者為中心，進行藥學查房，開展用藥教育。臨床藥師的工作是圍繞患者進行的，用藥教育是心血管內(nèi)科臨床藥師工作的重要內(nèi)容。只有深入臨床，主動、全程地參與藥學監(jiān)護，才能明白患者的需求，對患者進行有效的指導。藥物治療的效果受患者的依從性影響很大。臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者實際情況，開展疾病健康教育和患者用藥教育。例如，對于初診高血壓患者，進行高血壓的健康教育，包括飲食、生活習慣方面的建議，控制血壓的必要性及獲益，必須堅持規(guī)律終身用藥，否則停藥后血壓反彈會加重對心、腦、腎等重要器官的損害。根據(jù)服用的藥物向患者介紹每種藥物的用法用量、注意事項及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。通過這些用藥教育，使患者充分了解用藥目的、用藥方案的依據(jù)，有助于提高患者的依從性，保證治療效果。在一種疾病的用藥教育的基礎(chǔ)上，推廣到其他病種，如建立冠心病、糖尿病的用藥教育。結(jié)合疾病的治療原則制定心血管內(nèi)科單病種的藥學服務(wù)路徑，對患者進行規(guī)范化的全程藥學監(jiān)護。建立服用華法林、胺碘酮等特殊藥物的藥學監(jiān)護流程，對需要長期服用這些藥物的患者進行用藥指導，定期隨訪，評價療效和安全性。指導患者正確使用特殊藥物，提高療效。

3、關(guān)注肝腎功能不全等特殊患者的藥物治療，制訂給藥方案。心血管內(nèi)科老年患者常合并肝腎功能不全，臨床藥師在這些患者用藥選擇和劑量的調(diào)整方面可以提供有用的幫助。

4、關(guān)注中藥注射劑的安全性。心血管內(nèi)科靜脈輸液藥物較多，尤其是中藥注射劑使用廣泛。使用該類藥物存在配伍溶劑選擇不當、超劑量、超適應(yīng)證用藥等現(xiàn)象，應(yīng)引起臨床藥師的關(guān)注。對超說明書劑量、超適應(yīng)證使用的情況，以醫(yī)院文件的形式，明確中藥注射劑應(yīng)嚴格遵循說明書，按規(guī)定的適應(yīng)證和劑量使用。另外，嚴格按說明書正確配制和使用，對于減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生非常重要。

5、關(guān)注圍術(shù)期抗菌藥物、影響凝血功能藥物的使用。心血管內(nèi)科住院患者中進行介入手術(shù)治療的患者較多，臨床藥師應(yīng)當對患者圍術(shù)期抗菌藥物、抗凝血藥物使用進行監(jiān)護。

6、加強與護理人員的溝通合作，共同解決藥物治療中的問護理人員是醫(yī)療團隊的重要組成，承擔著藥物治療的具體實施工作，加強與護師的溝通，可以及時發(fā)現(xiàn)患者藥物治療上的問題。臨床藥師應(yīng)當就輸液配制及特殊藥品使用注意事項等對護理人員進行指導。

7、做好患者的出院用藥指導，建立長期隨訪評價藥物療效心血管內(nèi)科除很少的疾病外，都需要終生服藥，在患者出院時，藥師應(yīng)主動對其進行出院用藥教育。出院帶藥是患者出院后藥物治療的延續(xù)，臨床藥師根據(jù)患者出院時所帶藥物為其提供正確、全面的藥物治療建議，包括藥物的用法用量、療程、不良反應(yīng)、用藥前后應(yīng)監(jiān)測的指標（電解質(zhì)、肝腎功能等）、不按醫(yī)囑用藥可能導致的后果等，幫助患者在院外安全、有效地進行藥物治療，減少再住院次數(shù)。將重要的信息在病歷本上寫明，或為患者建立出院帶藥卡片等。

三、如何依據(jù)心血管內(nèi)科臨床藥師工作特點做好切入

臨床藥學工作的深入開展是一個漫長的過程，不少藥師剛到心血管內(nèi)科時感到迷茫，不知道從何處著手。在進入臨床之前，按照心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師培訓指南的要求，進行前期的知識準備，提高和完善自我，盡量具備臨床藥師的勝任素質(zhì)。進入臨床工作后，在不斷學習專科知識的同時，盡快熟悉專科的藥物治療特點，加強與醫(yī)師和患者的交流，積極思考，在非專科藥物合理使用、中藥注射劑合理配制、患者用藥指導等方面發(fā)揮自己獨有的長處，適時提出合理的用藥方案，逐步在醫(yī)護人員和患者中樹立臨床藥師的專業(yè)形象，得到醫(yī)患的認同和信任。從每一件小事做起，不斷地積累，才能逐步完成向臨床藥師的轉(zhuǎn)變。