宮腔粘連的診治現狀

黃寧

【摘 要】宮腔粘連在臨床上多表現為閉經、月經過少，還可表現為不孕，復發性流產和稽留流產，主要通過宮腔鏡診斷及處理，治療難點是如何預防術后再次粘連，目前術后采取綜合方法預防術后宮腔粘連，預防宮腔粘連發生就是掌握好宮腔手術適應癥，減少不必要宮腔操作，術中有預防宮腔粘連理念。

【關鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡；預防

【中圖分類號】R713.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

宮腔黏連（intrauterine adhesion，IUA）是宮頸管或（和）宮腔壁全部或部分出現閉鎖的情況，與子宮手術及宮腔感染有關[1]。其臨床表現主要為閉經、月經過少，小部分患者存在月經未改變。宮腔黏連常見并發癥為稽留流產及復發性流程[2]。因宮腔粘連而導致子宮性閉經，稱為Asherman綜合癥。IUA臨床表現與宮腔粘連的部位、面積及程度有一定關系，也可表現不完全一致。

一.宮腔粘連的病因

病因主要為：1.宮腔操作創傷，任何子宮手術都有可能導致宮腔粘連形成[3]，如：人流術、診斷性刮宮術、子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、中隔子宮宮腔鏡電切術等。文獻報道，流產后刮宮導致的IUA發生率高達93%[4]；2.感染因素，如：子宮內膜結核菌感染或各種病原體感染破壞子宮內膜；3. 醫源性，如：產后出血行子宮動脈栓塞、B-lynch縫合、惡性腫瘤行盆腔放療術、宮腔粘連分離術后再次粘連等；4.其他，如：苗勒氏管發育異常，個體差異和自身免疫因素。

二.宮腔粘連的診斷

IUA的診斷主要通過病史、臨床表現及輔助檢查診斷，病史有宮腔操作史，出現閉經、月經減少、不孕、流產等臨床癥狀，結合輔助檢查，如：1.子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG ） 根據宮腔形態判斷宮腔封閉程度，比較直觀描述宮腔粘連程度，但其不足為病變性質無法判斷，對于內膜碎片、氣泡以及息肉皆可全部進行充盈缺損顯示，假陽性率偏高[5]；2.陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS），其優點主要表現為無創、簡單及經濟等，相對特異性改變：子宮內膜相對偏薄，內膜連續性中斷，內膜缺損、內膜致密回聲或散在液性暗區等，但受主觀因素影響較大，若宮腔存在子宮內膜息肉和粘膜下肌瘤時有一定假陽性率，隨著三維超聲技術發展，確診敏感度和特異性不斷升高；3.宮腔鏡檢查 公認是診斷IUA的金標準，對于黏連的程度、范圍和部分都可進行更直觀和準確的的判斷，另外，還可與治療同時進行；4.其他：如子宮探針檢查及磁共振（MRI），受準確性及器械限制，目前臨床應用少。

三.宮腔粘連的分類及分級

1.按粘連發生部位分類：①宮頸管粘連； ②宮腔粘連；③宮頸管合并宮腔粘連。發生在宮腔的IUA根據發生部位又可分為中央型、周圍型及混合型。

2.組織學分型：①纖維肌性黏連；②內模性黏連；③結締組織性粘連。

3.臨床分級方案：目前分級方案較多，尚無統一分級標準。①March分類 1978年，美國南加州大學March提出宮腔鏡分類法，根據宮腔鏡所見和粘連性質分類，可分為輕度、中度及重度，該分類法簡單，也是目前應用最多的分類方法，但對愈后無指導作用。②中國分類 2015年，中華醫學會婦產科分會參考美國生育協會（AFS）及歐洲婦科內鏡協會（ESGE）評分量表，結合IUA診療效果及影響因素，納入與診療結局相關指標，提出我國的分級評分標準。0-8分為輕度；9-18分為中度；19-28分為重度，該分類法目前仍未廣泛使用。

四.宮腔粘連的治療

月經恢復正常，疼痛得到緩解，生育率被提高以及疾病得到改善都是治療的目的。患者是否需要進行手術，可根據《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》進行判斷：IUA患者對于生育無要求且并未出現臨床癥狀的無需手術治療；患者對于生育無要求，月經量少，未表現出痛經、宮腔積的無需手術治療；患者對生育有要求，月經量少且反復流產以及不孕的需手術治療。

傳統手術包括：探針和擴條等在B超或者盲視的監護下對宮腔黏連進行分離的方式很有可對造成子宮穿孔或者假道的形成，其適用于輕度膜狀黏連患者。在內鏡技術被普及的今天，該技術已經很少被使用。

目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）作為IUA治療的標準方式，其優點主要為止血效果好，可利用激光、環形電極及針狀電極在直視的情況下進行操作。但其目前還存在一定的不足，子宮內膜及其周圍的組織常常會受到熱損害，隨著子宮穿孔的風險也隨之增加。為了避免或降低術中出現子宮穿孔，可在B超監護下或腹腔鏡輔助下施行手術。為避免宮腔鏡電切操作對殘存內膜熱損傷，也有學者在宮腔鏡下使用微型剪刀做機械分離粘連，評價與電切分離效果相當，中度粘連以上增加手術時間及出血量，但中度粘連患者能改善宮腔粘連評分，術后妊娠機會無差別。

五.宮腔粘連的預防

IUA 分離術治療重點就是預防宮腔粘連分離術后再次粘連，文獻報道IUA分離術后復發率是3.1-23.5%，其中20.0-62.5%為重度粘連，宮腔再粘連者的妊娠結局明顯差于沒有再粘連者[11]。因此，預防術后再粘連是最為重要的一個環節。目前在國內外有很多關于預防術后復發的報道，但是統一、理想的方案還是沒有，多數學者傾向于屏障治療及雌激素修復內膜綜合治療方法。

1.使用抗菌素：有文獻報道，炎癥反應程度和炎癥介質釋放在創傷修復中與組織修復結局有著密切的關系，同時感染也是IUA的致病因素，因此常規應用抗生素治療已經成為了國內外許多學者針對分離術后所提出的建議。亦有報道認為IUA術后使用抗菌素治療可以改善IUA復發率及妊娠結局。2017年美國婦科腹腔鏡醫師協會（AAGL）發布IUA臨床指南指出：并沒有正確可以支持或反駁在IUA圍術期或術前術后對其使用抗菌素的利弊[13]，另外美國婦產科醫師協會（ACOG）也曾明確表明采用宮腔鏡手術進行治療或診斷時，并不推薦應用抗菌素。故使用抗菌素預防IUA復發作用效果仍需進一步觀察。

2.雌激素：多數學者觀察表明，雌激素與殘存的子宮內膜雌激素受體可以結合，對殘存子宮內膜起到促進再生的效果，使其覆蓋手術創面，避免粘連形成新的黏連。因IUA分離術后子宮內膜基底層不同程度受損，對常規劑量雌激素反應不良，部分學者傾向于使用大劑量雌激素預防再粘連發生，但有研究發現高雌激素環境能促進粘連形成，亦有部分學者認為生理劑量雌激素可預防IUA。然而，目前雌激素用量仍以臨床醫生的主觀經驗為主，大劑量雌激素仍有使用。

3.宮內節育器（IUD）：TCRA術后放置節育器于1966年至今一直被廣泛使用，并根據不同粘連部位選擇不同類型節育器。目前我國使用最多為圓型環或宮形環。文獻報道單純放置IUD效果不如宮腔分離術后放置IUD+雌孕激素周期療效。

4.Foley球囊導尿管：球囊導尿管在宮腔內起到屏障作用，并在術后宮腔起到支撐作用，可以壓迫止血，使內膜沿球面生長，充分引流宮腔內積液，有利于內膜生長，防止宮腔粘連。但球囊導尿管仍有以下缺點：放置時間過長可能導致宮腔感染，球囊壓力增加子宮內膜缺血性損傷風險，且球囊與宮腔形態不合適，很難完全阻擋隔面相互貼附。

5.Cook球囊子宮支架：其外形具有一定優勢，可與宮強內壁較好的貼合，起到抗黏連的效果，但目前在臨床中Cook球囊療效仍需要大量數據驗證。

6.透明質酸鈉、醫用幾丁糖等醫用防粘連生物材料：該類材料多在盆腔、腹腔術后粘連預防中使用，亦有學者用于宮腔預防術后粘連，但引起為凝膠狀物，宮腔屬于潛在閉合腔隙，將凝膠注入宮腔后難免會出現外流的情況，實際殘留在宮強的藥物相對較少。有文獻在Mate分析中指出抗粘連凝膠能有效降低宮腔鏡術后再次粘，但目前尚無證據表明抗粘連凝膠可以提高妊娠率或活產率。

7.可吸收防粘連膜：廣泛用于各種外科、婦產科手術中，以預防盆腹腔、胸腔、新生陰道等部位的術后粘連。有學者將其纏繞在圓形IUD后置入宮腔預防再次粘連，并取得良好效果，但對妊娠率及活產率無改善，故使用效果有待進一步驗證。

8.羊膜移植：羊膜是一種無血管、淋巴管和神經的組織，由滋養細胞分化而來，不具備抗原性，不引起排斥反應，可以抑制炎癥反應，阻止新生血管形成并可具有機械屏障功能。但因羊膜來源于異體，有潛在攜帶疾病的風險，限制了臨床應用。

9.子宮內膜干細胞移植：移植骨髓間質干細胞廣泛用于各種難治性疾病。干細胞技術運用于臨床仍是探索階段，但這在重度宮腔粘連患者內膜再生及功能恢復上具有里程牌意義。

綜上所述，隨著人工流產、宮腔電切等各種宮腔操作手術率增加，宮腔粘連發生率日益增加，而內鏡技術發展亦為宮腔粘連提供良好處理方案，但宮腔粘連發病機理仍未完全明確，重度IUA治療及預防術后再次粘連仍是重點及難點，目前仍無理想治療方法，大量文獻報道綜合治療明顯優于單一治療方法。預防宮腔粘連顯然比治療宮腔更有意義，需要嚴格掌握宮腔操作適應癥，減少不必要的流產刮宮手術，對于降低IUA發生率有重要意義，在實施宮腔手術時要有預防宮腔粘連理念，做好宮腔粘連預防措施，從源頭上減少宮腔粘連的發生。

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