基層醫院實施病歷點評效果分析

徐家麗

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

為了提升病歷書寫質量，規范診療行為，提高醫療安全意識。我院從2017年初對我院病歷點評活動的模式進行了調整。

一、點評模式創新的原因和目的

從2016年的數據統計不難看出，我院門診就診人次較2015年增長4800余人次，住院病歷數較2015年增加400余份，住院部還擔當著門診、急診診療工作，導致臨床工作的工作量猛增。在重視醫療質量，保障醫療安全的同時，關注醫生也同樣重要。

2016年我院病歷點評每月開展一次，要求全院除下午值班人員外全院各臨床科室醫生必須準時參加。在某種程度上說增加了醫生的工作量，占用醫師過多的休息時間開展點評工作。

其次，每月的點評病歷主要是上月終末病歷中共性缺陷相對突出的病歷，導致每月的點評病歷重點集中在部分科室。非點評病歷科室相關醫師主動聽取點評的主動性大大下降，達不到持續整改的目的。

全院點評主要針對病歷書寫格式和核心制度執行方面展開點評，專業技術的探討不深入，不能達到從內涵質量程面點評和討論。

2017年初考慮到上述因素，故采取了每季度開展一次全院病歷點評，季度月外的其他月份采取點評小組下臨床科室這種“點·面相結合”的方式開展病歷點評活動。

二、創新點評模式的實施情況

2017年3月開始正式實施，四月外一科、五月外二科、七月康復科、十月內三科、十一月重癥醫學科分別進行了病歷質量點評。外科系統還針對病歷相關科室，如重癥醫學科、手術室、麻醉科等。

點評的重點是圍手術期管理中常出現的缺陷，并通過討論得出了整改建議，現場進行了要求的統一和傳達。內科系統病歷點評重點在科室之間的溝通、會診轉診制度落實、危重病人搶救的流程、搶救實施過程的規范性和記錄的合理性。通過現場提問、科室討論，使每場點評會都類似一次系統間的專業學習會議，質控科提供了書寫規范方面得培訓，同時臨床科室又為我們上了更為生動的專業技術培訓課。

三、病歷點評下臨床取得的成效

點評的目的在進一步學習和提升，通過2017年病歷點評工作的創新改進，使我院醫務人員在病歷書寫、醫療質量重視程度，醫療安全意識方面有了很大提升。本年度點評的都是我院2016年質控工作中，問題相對突出的科室，經過不斷地點評，目前全院甲級病案率能夠較良好地保持在92%左右，最為明顯的是外一科、重癥醫學科甲級病案率從80%和77.78%上升至90%左右。

臨床醫生通過點評收獲病歷書寫相關規范講解的同時，通過相關系統的專業診斷、治療相關的討論，進一步規范我院相關疾病的診療行為，提升了診療技術，提高了醫療風險意識，可謂受益匪淺。