快速康復理念聯合MEWS評分系統干預自發性食管破裂護理進展

哈麗比努·坎加庫力 吳 艷 哈孜扎 吳星

【關鍵詞】快速康復理念；MEWS評分系統；自發性食管破裂；優質護理

【中圖分類號】R147.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

近年來歐美一些國家正在極力推廣一種全新的康復理念快速康復外科，快速康復外科是指在圍手術期，通過多學科緊密合作，應用一系列已證實有效的方法以緩解手術應激、減少并發癥、加速患者康復的方法[1-2]。自發性食管破裂是胸外科較少見而兇險的急性創傷疾患，該病早期誤診率高達75%，如延誤治療病死率可達89%～100%[3].急診創傷患者應用MEWS評分系統快速，正確，及時，識別潛在危重患者病情變化，減少急診醫護人員的誤診，漏診，漏治[ 18 ]。我科急診入院的7例自發性食管破裂患者應用快速康復理念聯合MEWS評分系統有效提高護理質量，促進快速康復。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014-2015年九月 急診收住7例，男6例，女1例；年齡20～68歲，平均43歲。其中暴飲、暴食或大量飲酒后劇烈嘔吐所致4例，無明顯誘因1例，車禍致胸腹部閉合傷所致1例，臨床表現：臨床特征為劇烈嘔吐，胸骨后及上腹部疼痛，呼吸困難，頸部皮下氣腫，發熱，腹部腹腹部腹肌緊張、壓痛，心理壓力大癥狀等同[3] .其中：劇烈嘔吐后突感胸痛、呼吸困難4例，上腹痛3例，咳嗽、胸悶1例，伴有發熱6例，上腹部腹肌緊張、壓痛6例，液氣胸2例，皮下氣腫3例，6例早期禁食水留置胃管持續胃腸減壓，6例早期在局麻下行胸腔閉式引流術，2例口服造影劑泛影葡胺確診引流液為渾濁液體及食物殘渣。4例口服美藍引流液位藍色確診。診斷明確后，制定快速康復診療計劃，24小時內均順利急診手術。

1.2 治療方法和轉歸 我科收治7例經確診為自發性食管破裂患者，完善護理評估及多學科相關科室會診，協助制定診療方案，密切觀察病情，7例術后心電監測，吸氧，7例確診后及時留置胃管，持續胃腸減壓，預防感染均行急診手術治療，其中5例患者在氣管插管全麻下行開胸清創縱隔胸腔引流加食管破裂修補術，2例在氣管插管全麻下行開胸食管破裂修補術加空腸造樓術。術后4例體溫高熱患者及時請感染科協診正規使用抗生素控制感染，7例請營養科協診制定個性化營養支持治療?？焖倏祻妥o理中，7例有效的胸腔引流，7例術前早期胃腸減壓，4例早期預防感染，7例嚴格呼吸道管理，優質的?？谱o理聯合改良早期預警（MEWS）評分，評估病情或潛在危險性，為早發現，在預防，早治療，早搶救提高預警支持，及時有效的干預治療，7例均治愈出院，回訪5例出院患者康復良好，回訪出院7名患者，評價我科快速康復護理效果滿意。

2 快速康復護理措施

2.1 病情觀察 因食管破裂是胸外科較少見而兇險的急性胸部疾患 故采用快速康復理念探索優質護理效果，食管破裂患者均由急診轉入我科，根據轉運危重患者要求保證綠色通道，前提聯系我科做好準備如：吸氧裝置，心電監測儀，通知值班大夫，首診護士負責交接患者病情，特殊治療護理管道，皮膚及各種檢查報告等。根據測量患者意識，體溫，心率（脈搏），呼吸，血壓等生命體征后按照MEWS評分[5] 。根據MEWS等級采取不同的護理措施。1 ～4分，患者病情穩定。5～8分的患者，病情不穩定，存在“潛在危重病”危險，及時告知患者及家屬的相關注意事項。 ≥9分的患者，病情危重，有條件及時轉入重癥監護室進一步支持治療。2分者評估1次/4 h，3分者評估1次/2 h，4分者評估1次/h[6]。根據評分變化，及時調整診療計劃，隨時詢問患者主訴，關注患者疼痛及高熱，及時通知大夫給予用藥干預，提高患者舒適度，優質，精細的護理促進患者快速康復。

2.2 心理干預：患者入院時癥狀重，病情急，病人及家屬對疾病的認識缺乏，受經濟的制約對生理，心理均有極大的影響，使病人產生焦躁、恐慌、悲觀、絕望等負面情緒。評估患者及家屬的心里狀態，加強交流爭取有效溝通，為少數民族患者提供無障礙語言服務，醫護人員翻譯各民族語言疾病康復宣教知識，預見性進行心理疏導，及時了解患者各種顧慮及需求，反復講解治療期心態及情緒波動的影響，消除緊張，恐懼情緒，并介紹已經康復的病例鼓勵患者打消顧慮，幫助患者保持積極心態增強戰勝疾病的信心.

2.3 呼吸道管理：患者呼吸癥狀突出，手術創傷大，鼻腔有置入的胃管，營養管，強烈的異物感因疼痛不適，不敢咳嗽，咳痰，易發生肺不張，肺炎，吻合口瘺等并發癥，不利于術后快速康復。加強呼吸道管管理（1）霧化吸入：保持呼吸道清潔暢通，圍術期給予霧化吸入排除肺底部蓄積的分泌物，保持呼吸道進入最佳狀態[7]，給予0.9%氯化鈉2ml+愛全樂霧化吸入8次/日。協助叩背排談，指導患者有效咳嗽及咳痰的方法。（ 2）體位：指導患者半臥位有利于呼吸，及胸腔引流液排出局限感染。（3）合理氧療：手術的創傷和疼痛造成呼吸淺快，最初因肺泡氧分壓增加，可維持氧合且快頻率也使二氧化碳充分排出，但最小氣道閉塞和肺內分流導致動脈低氧血癥和肺功能障礙[8]。（4）：有效的胃腸減壓：妥善固定，保持胃管通暢，有效減壓，觀察引流物顏色、性質和量，有助于判斷胃內有無出血情況，如有出血立即停止減壓，通知大夫給予治療干預，加強病情觀察監測。胃腸減壓期間應禁食、禁飲，加強口腔護理，漱口液協助患者漱口保持口腔清潔。（3）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，鼓勵病人早期下床活動，有利于胃腸功能恢復。（4）胃管拔管指癥：腸鳴音恢復，肛門排氣后可拔除胃管.

2.4 營養支持：患者診療康復計劃中，營養支持是食管破裂的重要治療之一，結合患者食管破裂創傷，感染，手術程度，促進患者快速康復，營養治療我們采用腸內與腸外相聯合的支持治療方案邀請營養科協診制定營養治療方案，營養科大夫根據患者病情計算每日需要的熱卡及能量制定患者營養治療方案。腸內營養液有：營養師配置的營養袋（三升袋），成品腸內營養液有瑞素，瑞能 ，瑞代，百普力等。腸內營養液遵醫囑給予鼻飼泵入60-100ml/h，持續使用加溫器保證營養液輸注溫度恒定（30-35℃）使用增溫器.減輕腸道刺激[9]。營養泵能夠模擬腸蠕動比較接近生理，能精確控制腸內營養液速度減少腹瀉，有研究顯示腸內營養相關性腹瀉的發生與營養液供給方法密切相關，使用營養泵者，腹瀉發生率低于重力滴注[10]。 輸注營養液及鼻飼藥物前后應用生理鹽水或溫開水30ml沖管。連續輸注時，應每4～ 6 h沖洗1次，以防止營養液沉積于管腔內堵塞鼻腸[11]。腸外營養液有：每日配置三升靜脈營養混合液（TNA）進行靜脈營養治療，除此之外卡文（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液）。由于患者長時間靜脈營養治療，營養液滲透壓高，成分復雜，刺激性強，輸液時間長，穿刺處皮膚外滲腫脹、疼痛、皮膚發紅使用喜遼妥軟膏涂抹見效[12]，為了保證和提高靜脈營養治療的效果優先選擇外周靜脈置入PICC中心靜脈導管確保治療及營養支持及時有效。

2.5 各種管道護理：

2.5.1 胃管 ：胃管保持通暢并妥善固定以防脫出，胃管脫出后不應盲目再插，避免插穿吻合口。胃管持續接胃腸減壓器負壓引流，負壓維持在 1.47-2.94kPa，負壓過大易損傷胃黏膜，使胃管側孔貼于胃壁，形成引流不暢，負壓過 小則不能達到減壓的目的。及時觀察胃液量，色性質，避免胃管扭曲，堵塞保持有效減壓引流，經常擠壓胃管，保持胃管通暢，持續有效減壓，可防止食管胸膜瘺的再次 發生，促進修補口的愈合 [13]。觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，鼓勵病人早期下床活動，有利于胃腸功能恢復，腸鳴音恢復，肛門排氣后可拔除胃管.

2.5.2 十二指腸營養管護理：妥善固定鼻腸管避免脫出，這是防止鼻腸管移位、脫出的最重要措施[14]，床邊交接注意觀察外露刻度及管道名稱標識，保持引流通暢，鼻飼飲食，鼻飼注藥前后用溫開水15-20ml沖管，觀察有無阻力，預防管道堵塞[15]。營養管移位或者脫管不能盲插，以免加重食管損傷，其次，營養管不能僅放置在胃水平，以防返流加重縱隔感染[16] 引流營養管不能僅放置在胃水平，避免反流加 重縱隔感染[17]。

2.5.3 胸腔閉式引流管，縱膈引流管的護理：每班交接胸管術區敷料有無外滲，銜接處是否密閉，以免漏氣滑脫，引流管處皮膚切口需定期換藥更換敷料，保持局部干燥，防止感染?；颊唧w位要求半臥位或者坐位，保持引流液有效引流，鼓勵患者咳嗽深呼吸，促進肺復張，觀察負壓波動是否正常，及時擠壓胸管保持引流通暢，胸瓶液面底層低于引流管胸腔出口平面60cm防止胸液逆行感染，下床活動時夾閉胸管，定時更換胸液，更換胸液以500ml生理氯化鈉便于計算和觀察引出量，如每小時引出300ml胸液連續3小時超過600ml血性胸液立即夾管警惕進行性血胸，及時通知大夫給予干預處理。

結果：

自發性食管破裂患者通常發生在大量飲酒，暴飲暴食之后或者在于各種原因的嘔吐，造成其誤診和漏診的原因有低發病率，癥狀不典型和被誤診，是胸外科少見的急癥創傷疾患。我科收治7例自發性食管破裂患者，診療護理圍繞快速康復理念，患者的治療與護理質量，安全為宗旨，尤其關注患者心理及疼痛及時干預，快速康復理念聯合MEWS評分系統及制定護理計劃并實施。3例患者術后第1-2日被動協助下床康復鍛煉，7例避免了呼吸道并發癥，7例預防了褥瘡，7例術后預防了下肢靜脈血栓形成。外科快速康復理念聯合早期預警MEWS評分系統干預早期診斷，早期手術，及時有效抗感染，充分營養支持，效果滿意。

結論：促進快速康復結合改良早期預警評分具有結論快，方法簡單等優點，能及時發現患者病情變化，以便及時有效進行護理干預治療，縮短患者住院日，減輕了患者的經濟負擔，推動快速康復效果，提升優質護理質量值得推廣發展。

參考文獻

江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義.中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

陳江波；宋玉坤；安穎；；快速康復外科對食管癌手術患者影響的系統評價[J]；甘肅科技；2013年02期

Baue AE.Glenns thoracil and cardcovaicular Surgery.Chicago：Appletom Lange，1991.699.

陳文生，王白生，陳 鋼，等.現代胸腹結合部外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1996.348

《中國全科醫學》編輯部.英國早期預警評分介紹[J].中國全科醫學，2007，10（2）：148.

周艷，金麗萍.改良早期預警評分在急診留觀患者中的應用.解放軍護理雜志，2011，08.

蔣建芳，劉惠萍，黃攖等老年胸部手術后合并呼吸窘迫監護處理[J].護士進修雜志1999-14-（9）：43.

陳萬生，劉艷慧，食管癌術后的呼吸功能[J]中華心血管外科雜志2007-10：317-318.

孫明珠，李衛東，輸液泵及輸液增溫器在腸內營養液的應用及護理[J]護士進修雜志.2004.19（10）：925.

黃明君，李 卡，蔣理立.胃手術后腸內營養相關性腹瀉患 者的循證護理[J ].護理學報，2013，20（7A）：48-50.

王芳，夏衛娟.自發性食管破裂的護理[J].中國醫學創新，2008，5（34）：87

印娟《中國美容醫學·綜合版》 2012年01期《使用喜遼妥治療早產兒靜脈營養液外滲的療效觀察》

玉翠萍，自發性食管破裂患者的護理[J ].護理學雜志，2000 ，15（1）：34-35

健康必讀2012年第11期-輸注泵應用于食管癌患者術后腸內營養的護理體會

付寧自發性食管破裂的觀察與護理《中國傷殘醫學》 2013年08期

郭肖霞，梁紅.Ⅰ例胸部爆震傷致食管破裂患者的護理[J ].護理學報.2012，19（10B）：34-36

玉翠萍，自發性食管破裂患者的護理[J ].護理學雜志，2000 ，15（1）：34-35

朱月蘭，MEWS在急診臨床護理中的研究進展[J ].當代護士（專科版）2011年第8期