妊娠糖尿病個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)研究進(jìn)展

韓圣華

【摘 要】目的：探討個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)在妊娠糖尿病患者中的應(yīng)用效果。方法：19例妊娠糖尿病患者采用個(gè)體化運(yùn)動(dòng)護(hù)理指導(dǎo)，提供常規(guī)飲食并按照病人自身習(xí)慣開(kāi)展隨意的自我活動(dòng)，觀察并記錄病人的血糖水平改變幅度，孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)前后比較，患者的餐后血糖明顯的改變。可以觀察到妊高征、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、酮癥酸中毒、早產(chǎn)及感染的方面的發(fā)生率顯著降低。結(jié)論：通過(guò)健康教育護(hù)士對(duì)妊娠糖尿病患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，促進(jìn)妊娠期糖尿病患者血糖的平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，從而減少糖尿病對(duì)孕產(chǎn)婦的危害。

【關(guān)鍵詞】妊娠；糖尿病；運(yùn)動(dòng)；個(gè)體化

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）06-03--01

妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus ，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)任何程度的血糖升高或糖耐量異常，是妊娠期婦女常見(jiàn)的并發(fā)癥，其國(guó)內(nèi)發(fā)病率為1%～5%[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們生活水平的提高， 近年來(lái)妊娠期糖尿病發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)， 由于糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜， 不僅對(duì)孕婦帶來(lái)巨大的危害，同時(shí)給新生兒帶來(lái)嚴(yán)重的威脅， 甚至危及其生命[2]。GDM患者是2型糖尿病高危人群，產(chǎn)后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高的人群。受肥胖、糖尿病發(fā)病率升高及2型糖尿病發(fā)病年齡降低等因素的影響，妊娠中的糖代謝的異常已成為常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。糖代謝異常不僅增加了孕婦高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率，還影響胎兒及新生兒的發(fā)育和存活，同時(shí)GDM患者以后發(fā)生臨床糖尿病的危險(xiǎn)也明顯增加，因此受到國(guó)內(nèi)外人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注 [3]。現(xiàn)對(duì)妊娠糖尿病患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)重要性及方案等作一下綜述。

1 運(yùn)動(dòng)重要性

運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病病人基本治療方法五駕馬車(chē)之一。運(yùn)動(dòng)有助于減輕胰島素抵抗，提高胰島素的敏感性，促使肌肉和組織對(duì)糖的利用，改善脂質(zhì)代謝。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以改善患者異常代謝狀態(tài)，增加體內(nèi)肌肉對(duì)葡萄糖的利用率。運(yùn)動(dòng)可以增加骨骼肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，改善骨骼肌細(xì)胞的胰島素敏感性。運(yùn)動(dòng)會(huì)消耗葡萄糖和減少胰島素的需要量，對(duì)幫助平衡胰島素和血糖有重要作用[4]。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能避免孕婦孕期體重過(guò)度增長(zhǎng)，有利于妊娠糖尿病控制血糖、血脂，保證正常分娩[5]。運(yùn)動(dòng)應(yīng)持之以恒，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，使機(jī)體充分利用葡萄糖、促進(jìn)脂肪的分解來(lái)達(dá)到降糖的目的。運(yùn)動(dòng)不僅有益于母子健康，而且有益于控制血糖、血脂，預(yù)防孕婦的并發(fā)癥。

2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

2.1 運(yùn)動(dòng)方案 2013年英國(guó)拉夫堡大學(xué)對(duì)11個(gè)國(guó)家的相關(guān)運(yùn)動(dòng)指南進(jìn)行整合，最終形成全球性孕期女性運(yùn)動(dòng)指南[6]。該指南建議孕婦每周運(yùn)動(dòng)3～4次，每次持續(xù)60min，包含3段運(yùn)動(dòng)時(shí)間和3段休息時(shí)間。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為15 min，休息時(shí)間為5 min，運(yùn)動(dòng)和休息依次循環(huán)至完成一次運(yùn)動(dòng)。孕期初始運(yùn)動(dòng)者宜進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)即低于60%峰值耗氧量，至孕晚期（孕第28周及其后）時(shí)宜結(jié)合自身情況逐漸減低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。該指南同時(shí)適用于GDM孕婦，對(duì)于使用胰島素治療的GDM孕婦在按照上述運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率及時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)需謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生。對(duì)于超重/肥胖者宜進(jìn)行較低強(qiáng)度即20%～39%峰值耗氧量的運(yùn)動(dòng)治療。

2.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)形式 糖尿病健康教育指導(dǎo)主要采用圖片、多媒體、錄像、講座，交談方式，健康教育手冊(cè)等手段定期向孕婦宣講糖尿病的相關(guān)知識(shí)、妊娠糖尿病對(duì)母嬰的危害要求病人重視適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。定期組織妊娠糖尿病瑜伽，糖尿病運(yùn)動(dòng)體操，根據(jù)孕婦各自的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化教育和面對(duì)面答疑解難。健康教育護(hù)士對(duì)妊娠糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，也可進(jìn)行小組教育或大課堂教育。

2.3.1 運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備 首先與孕婦討論其身體狀況是否適合運(yùn)動(dòng)，確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，選擇合腳舒適的鞋襪，運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地要安全。

2.3.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 以中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式為主，選擇有氧運(yùn)動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度判斷[7] ：①運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳和呼吸加快，但呼吸不急促；②能持續(xù)運(yùn)動(dòng)5min～30min，微微出汗，稍感累但仍能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)；③第2天起床后無(wú)疲勞感。為了提高病人的依從性，健康教育護(hù)士每日下午對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方法、頻率、持續(xù)時(shí)間的評(píng)估，并進(jìn)行強(qiáng)化教育1次。運(yùn)動(dòng)后有微汗，輕松愉快，食欲和睡眠良好，稍感疲乏，但休息后可消失，次日體力充沛為適宜。患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的心率最好控制在（220—年齡）×65%左右[8]。

2.4 運(yùn)動(dòng)方式

2.4.1 有氧運(yùn)動(dòng) 指改善心肺功能的運(yùn)動(dòng)，包括散步、上下樓梯、慢跑、游泳、不負(fù)重的下肢運(yùn)動(dòng)如騎腳踏板車(chē)、劃船、滑冰和跳舞等。依據(jù)孕婦個(gè)體情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式。散步是一種簡(jiǎn)單易行、有效的運(yùn)動(dòng)方式，散步時(shí)速度的掌握一般是和同行的人能正常的語(yǔ)言交流最佳。游泳能改善心肺功能，增加身體的韌性，增加體力且不增加孕婦吸氧峰值，孕婦游泳時(shí)注意游泳場(chǎng)地衛(wèi)生，水溫不低于30℃。有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。

2.4.2 力量鍛煉 指促進(jìn)骨骼肌建康的運(yùn)動(dòng)，包括阻力訓(xùn)練（輕舉重） 主要為上肢運(yùn)動(dòng)，首先選擇一個(gè)約2斤重的物體，然后坐在一個(gè)有靠背的椅子上，雙手各執(zhí)一份分別高舉過(guò)頭頂，雙手交替重復(fù)各舉5次，之后將雙臂同時(shí)向上高舉過(guò)頭頂，重復(fù)操作。此運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)的時(shí)間為45min，分成3個(gè)5min分別進(jìn)行，期間每個(gè)階段休息5min，每周進(jìn)行3次[9]。還包括有韌性練習(xí)（孕婦瑜伽），可維持體重，消除水腫，緩解小便困難，糖尿病運(yùn)動(dòng)體操，上下肢的活動(dòng)等舒緩性有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度一般建議孕婦進(jìn)行中等強(qiáng)度以下的運(yùn)動(dòng)，大致相當(dāng)于每公斤體重每小時(shí)消耗1kcal，相當(dāng)于快步走3 km/h～4 km/h 的運(yùn)動(dòng)量，美國(guó)ACSM建議孕婦的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)該在最大心率的60%～90%。通過(guò)觀察本組孕婦的運(yùn)動(dòng)量在活動(dòng)后心率達(dá)到最大心率的60%～70%最佳[10]。

2.4.4 運(yùn)動(dòng)金字塔[11] ①生活中的運(yùn)動(dòng)。次數(shù)：每天數(shù)次。時(shí)間：每天累計(jì)30分鐘以上。強(qiáng)度：適中。這類(lèi)活動(dòng)主要包括走路、爬樓梯、騎車(chē)、園藝活動(dòng)、家務(wù)、逛街、購(gòu)物等，其中最好的是走路、騎車(chē)和園藝。如果平時(shí)沒(méi)有機(jī)會(huì)做園藝，可多走路和騎車(chē)，最好每次能堅(jiān)持30分鐘以上。家務(wù)勞動(dòng)中，擦窗、拖地、洗衣服都是不錯(cuò)的“運(yùn)動(dòng)”。②伸展運(yùn)動(dòng)。次數(shù)：每周5～7次。時(shí)間：6～10個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)30秒。強(qiáng)度：伸展至有拉緊感。這類(lèi)運(yùn)動(dòng)主要包括瑜伽、拉筋動(dòng)作、柔軟體操、八段錦等。上班族應(yīng)多做肩頸背部的拉伸，比如站在墻邊，雙手沿墻不斷向上伸的“爬墻運(yùn)動(dòng)”；雙手在身后握拳拉伸背部；手舉過(guò)頭頂，腰部后彎，拉伸腹部。③有氧運(yùn)動(dòng)和休閑運(yùn)動(dòng)。次數(shù)：每周3～5次。時(shí)間：每次20分鐘以上。強(qiáng)度：中等偏高。有氧運(yùn)動(dòng)有慢跑、騎自行車(chē)、游泳、登山、有氧舞蹈、健身操等；休閑運(yùn)動(dòng)包括網(wǎng)球、籃球、高爾夫等球類(lèi)。這類(lèi)運(yùn)動(dòng)既可以鍛煉心肺功能，還能陶冶情操。④肌肉運(yùn)動(dòng)。次數(shù)：每周2～3次。時(shí)間：每10個(gè)動(dòng)作為1組，做1～3組。強(qiáng)度：略超肌肉負(fù)荷。包括重量訓(xùn)練、仰臥起坐、俯臥撐、拉力帶等，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉的影響很小，所以每周要抽出時(shí)間進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的力量訓(xùn)練。適合日常訓(xùn)練的有仰臥起坐、立臥撐（先做一個(gè)俯臥撐，然后收腿、站起來(lái)，再重復(fù)上述動(dòng)作），還可以用啞鈴進(jìn)行一些上肢的負(fù)重練習(xí)。⑤靜態(tài)活動(dòng)。這類(lèi)活動(dòng)包括看電視、玩電腦、伏案工作等，但不要連續(xù)超過(guò)60分鐘。雖然坐著也能消耗能量，但作用很小，最好坐1小時(shí)就起來(lái)活動(dòng)一下。比如上班族，可以規(guī)定自己每次上完廁所回辦公室站3分鐘，或做伸展運(yùn)動(dòng)。

2.5 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)在餐后1-2小時(shí)進(jìn)行，每次15～30min，每天3～4次進(jìn)行。

2.6 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) 要根據(jù)個(gè)體化的差異、從安全的角度出發(fā)。空腹或胰島素劑量過(guò)大的情況下不能活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)不能過(guò)于劇烈，選擇的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)舒緩、有節(jié)奏感并確實(shí)安全。GDM患者的運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，運(yùn)動(dòng)中要注意適量、持續(xù)，更應(yīng)該注意安全，避免低血糖的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)方案要根據(jù)孕婦的身體狀況和現(xiàn)實(shí)條件制訂，不能過(guò)度勞累以免誘發(fā)其他并發(fā)癥，最好在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，適量、強(qiáng)度不宜過(guò)大[12]。同時(shí)加強(qiáng)病房環(huán)境建設(shè)，定時(shí)開(kāi)窗通氣，保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)溫度在22℃～25℃之間，濕度在50.00%～75.00%之間[13]。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，量力而行，一旦出現(xiàn)宮縮則停止運(yùn)動(dòng)。如果運(yùn)動(dòng)期間血糖約3.3mmol/L或血糖躍13.9mmol/L，或常出現(xiàn)低血糖癥狀，或不正常氣促、頭暈眼花、肌無(wú)力等則要停止運(yùn)動(dòng)。同時(shí)需要注意的是，雙胎妊娠、胎兒發(fā)育遲緩、妊娠期高血壓疾病及1 型糖尿病孕婦則不適宜采用運(yùn)動(dòng)療法。對(duì)于有早產(chǎn)前兆的患者和先兆流產(chǎn)者不提倡參與運(yùn)動(dòng)治療，應(yīng)盡量臥床靜養(yǎng)。妊娠糖尿病患者合并心臟病，視網(wǎng)膜病變，高血壓，多胎妊娠者禁忌運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)一般使心率保持在120次/min以內(nèi)，以不引起宮縮為宜。體重控制要求孕婦女在妊娠后期每周體重增加在0.5公斤左右，當(dāng)體重增加過(guò)快，體重不變或變輕，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生咨詢。避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，以免流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良后果。

3 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要外，又能避免餐后高血糖，促進(jìn)血糖的代謝，保證胎兒的正常發(fā)育[14]。有關(guān)運(yùn)動(dòng)影響血糖代謝的相關(guān)研究[15]表明運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)胰島素對(duì)血糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力加快肌肉細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)磷酸化的進(jìn)程及明顯提高血糖轉(zhuǎn)換為肌糖原的速度，最終提高了骨骼肌對(duì)血糖的利用率。健康教育護(hù)士調(diào)動(dòng)病人的自主積極性，使治療達(dá)到有效性。并指導(dǎo)實(shí)施，為了提高病人的依從性，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)實(shí)施的評(píng)估和強(qiáng)化教育工作，增加了護(hù)患間的接觸與交流，提高了病人滿意度。通過(guò)健康教育護(hù)士對(duì)妊娠糖尿病患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，促進(jìn)妊娠期糖尿病患者血糖的平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，從而減少糖尿病對(duì)孕產(chǎn)婦的危害。綜上所述，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)妊娠期糖尿病有重要的指導(dǎo)意義。

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