文拉法辛干預不同中醫證型抑郁癥1年隨訪調查研究*

劉蘭英 駱利元 朱春青 王佩蓉 楊春玉 寧 芳 馮 斌#

1 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

抑郁癥，即重性抑郁障礙，是一種高復發性疾病，其病程多反復發作，間歇性緩解。在臨床上抑郁癥最重要的中醫證型是肝郁氣滯證和心脾兩虛證，我們針對文拉法辛干預的這兩種證型抑郁癥的患者進行1年隨訪觀察研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選122例患者均為符合標準的2014年8月至2017年8月在浙江省立同德醫院就診及隨訪的門診病人。肝郁氣滯組共62例，男性26例，女性36例，平均年齡35.5±11.02歲，平均病程5.02±3.88月，漢密爾頓抑郁量表24項評分（HAMD-24）31.02±7.02分。心脾兩虛組共60例，男性22例，女性38例，平均年齡38.3±10.5歲，平均病程6.15±8.64月，HAMD-24 30.77±5.56分。兩組患者資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：符合美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版重性抑郁障礙診斷標準，同時按照王永炎主編《中醫內科學》第2版的證候診斷標準進行納入。中醫辨證為肝郁氣滯證[1]（主要癥狀：精神抑郁，胸脅作脹或脘痞，面色晦暗，噯氣頻作，善太息，夜寐不安；舌質淡、苔薄白，脈弦）；或心脾兩虛證[2]（主要癥狀：善思多慮不解，胸悶心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易自汗，納谷不化，便溏；舌質淡、苔白，脈細）。

1.3 納入標準：①符合診斷標準；②漢密爾頓抑郁量表24項評分≥21分[3]；③性別不限，年齡18～65歲；④無嚴重心、肝、腎疾病，無腦器質性疾病，無腫瘤、血液病史、風濕病、營養不良及神經系統變性等疾病；⑤無煙草、酒精及其他精神活性物質濫用史；⑥獲得知情同意。

1.4 排除標準：①存在嚴重心、肝、腎、腦器質性疾病，存在嚴重心血管疾病、腫瘤、血液病史、風濕病、營養不良及神經系統變性等疾病；繼發于其他精神疾病或軀體疾病的抑郁發作；②有煙草、酒精及其他精神活性物質濫用史；③妊娠婦女；④雙相障礙；⑤無知情同意。

1.5 干預方法：兩組均予文拉法辛（惠氏制藥有限公司，批號：R11435E）口服，每日1次，治療6周。第1周75mg/d，第2周150mg/d，第3～6周225mg/d。

1.6 評估方法：采用前瞻性隊列隨訪研究，對入組抑郁癥患者進行隨訪。隨訪時間：2014年1月至2015年5月。在入組后3、6、12個月3個時點進行評估，評估內容包括HAMD-24評分、復發、服藥依從率。所有課題組成員進行研究方法、流程的培訓，兩組量表評定由兩名主治醫師進行，并進行一致性檢驗，內部個評條目Kappa系數0.72～0.77（P＜0.01）。

1.7 評估標準：評估工具包括漢密爾頓量表24項評分。復發標準：隨訪時HAMD-24總分≥21分，或因抑郁發作住院治療。臨床痊愈標準：隨訪時癥狀消失，HAMD-24總分≤7分。

1.8 統計學方法：采用SPSS18.0統計軟件，計量資料組間比較用t檢驗或方差分析，計數資料用χ2檢驗。重復測量資料采用重復測量的方差分析法，如符合球形假設檢驗則進行單變量的兩因素方差分析，如不符合球形假設檢驗，則采用Huynh-Fel dt法校正。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組在隨訪不同時點HAMD評分及復發率比較：3個時點隨訪的患者分別為102、83、73例，3個時點的脫落率分別為16.4%、32.0%、40.2%。脫落原因主要是失訪、外地患者。HAMD評分及復發率比較見表1。

2.2 兩組復發相關因素分析：12個月時兩組患者復發率存在顯著性差異，對12個月時患者的服藥依從性（是否按醫囑服藥）進行分析，發現隨訪第12個月時肝郁氣滯組與心脾兩虛組患者服藥依從率分別為67.7%和88.0%（χ2=4.526，P＜0.05）；對兩組患者服藥依從性對患者的復發進行相關性分析，統計結果提示患者的服藥依從性與患者的抑郁癥復發存在一定相關性（Pear son系數=0.544，P＜0.01）。

2.3 兩組對文拉法辛反應比較：以HAMD評分作為因變量，觀測時點作為時間因素，組別作為自變量納入重復測量方差分析模型，Mauchl y球形假設檢驗顯示，觀測時點數據不符合球形假設（χ2=65.907，P＜0.001），采用Huynh-Fel dt法校正，見表2。模型具有顯著時間主效應、顯著組別主效應及顯著組別與時間交互作用（P＜0.001），HAMD評分隨觀測時間推移顯著減少；組間比較，第2、4、6周末兩組間HAMD評分均存在顯著性差異（P＜0.001），肝郁氣滯組HAMD評分明顯低于心脾兩虛組，經6周治療后肝郁氣滯組療效好于心脾兩虛組。

表1 不同時點HAMD評分及復發率比較

表2 重復測量方差分析結果

3 討論

重性抑郁障礙屬中醫學“郁病”范疇，多源于情志不舒，氣機郁滯，臟腑功能失調。在臨床上最主要的證型是肝郁氣滯證和心脾兩虛證[4]，已有大量動物和臨床研究表明，不同的中醫證型有著不同的生化特點，楊慧敏等[5]認為此兩種證型5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）功能水平不同。文拉法辛緩釋劑具有NE以及5-HT雙重再攝取抑制作用，是一種有效且起效較快的抗抑郁藥。

本研究結果發現，隨訪第3、6個月的復發率，兩組無統計學差異（均P＞0.05），第12個月時，肝郁氣滯復發率明顯高于心脾兩虛組（P＜0.05）。3個月隨訪時，肝郁氣滯組HAMD評分明顯低于心脾兩虛組（P＜0.01），肝郁氣滯組痊愈患者數明顯多于心脾兩虛組（P＜0.01）；6個月及12個月隨訪時，兩組HAMD評分及痊愈患者數未見明顯差異（均P＞0.05）。本研究同時發現，隨訪第12個月時，肝郁氣滯組與心脾兩虛組患者服藥依從率比較，有顯著性差異（P＜0.05）；對兩組患者服藥依從性對患者的復發進行相關性分析，統計結果提示患者的服藥依從性與患者的抑郁癥復發存在一定相關性（Pearson系數=0.544，P＜0.01）。

綜上所述，通過前瞻隨訪1年研究，顯示肝郁氣滯在1年隨訪中，復發率更高，病程更短，服藥依從性更低，但對文拉法辛的反應，肝郁氣滯、心脾兩虛證重性抑郁障礙均有效果，肝郁氣滯型重性抑郁障礙對文拉法辛治療反應更好。針對不同證型抑郁癥，我們應給予不同的關注，針對肝郁氣滯患者，我們更應注重隨訪，增加隨訪次數，關注患者的服藥情況。