耐多藥肺結核患者中醫證候與胸部CT特征的研究*

陳鐘杰 郭 凈 劉忠達 張尊敬

浙江省麗水市中醫院 浙江 麗水 323000

耐多藥肺結核是全球關注的重大公共衛生和社會問題。它是指至少對異煙肼及利福平同時耐藥的結核病，具有治療費用高、治愈率低、病死率高的特點。世界衛生組織報告[1]，結核病是全世界第九大死因，在傳染性疾病中排名第一，超過艾滋病。在2016年發病的1040萬結核病患者中，56%來自于5個國家：印度、印度尼西亞、中國、菲律賓、巴基斯坦，耐藥結核持續威脅著人類的健康，2016年，對利福平耐藥的肺結核患者新發60萬人，其中49萬人是耐多藥肺結核，47%來自于印度、中國和俄羅斯。因此治療現癥的耐多藥肺結核患者不但是控制結核病的關鍵所在，也是亟待解決的難題。為進一步探索耐多藥肺結核患者胸部影像學特點與中醫證候兩者之間的相關性，筆者對臨床診斷明確的60例耐多藥肺結核患者進行回顧性分析，現總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選取從2010年4月至2016年12月在麗水市中醫院確診的耐多藥肺結核患者60例，其中男性44例，女性16例；年齡16～85歲，平均年齡49.37±18.25歲。

1.2 診斷標準：①入選前2月內痰分枝桿菌培養和藥敏試驗結果證實為耐多藥結核病；②影像學特點符合肺結核表現[2]。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 樣本設計：依據文獻調研、臨床觀察及問卷調查等方式，最后遴選出21個四診信息，其中癥狀或體征13個，舌脈象9個。

1.3.2 調查表設計：參考各癥狀出現的頻次及臨床實際，納入合適的癥狀。參考《中醫量化診斷》《中藥新藥臨床研究指導原則》等。將中醫癥狀分為無、輕、中、重4級（無、輕、中、重分別為0、1、2、3分），對分級較難或分級無太大意義的少量癥狀及舌象、脈象分為有、無2級（無、有分別為0、1分）。制定耐多藥肺結核中醫證候調查表。

1.4 統計學分析：收集患者臨床資料，確定胸部CT病灶特點并進行證候分析。主要統計中醫證型分布規律、胸部CT特點、證型與胸部CT之間的關系，采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，兩組之間比較采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。研究對象的一般信息、癥狀、體征、舌脈等四診信息及臨床分布特征采用描述性統計；研究對象的臨床證候分型采用快速聚類分析。

2 結果

2.1 臨床癥狀分布特征：在舌象、脈象中按出現頻率由高到低排列依次為脈細、脈數、苔薄白、舌紅、舌淡、苔黃、苔膩、舌黯、脈澀。見表1。在所納入統計的癥狀（不含舌脈）中，按出現頻率≥50%的癥狀依次為咳嗽、口干咽燥、神疲乏力、消瘦、五心煩熱、潮熱。見表2。

表1 耐多藥肺結核患者舌脈象分布表

表2 耐多藥肺結核患者癥狀分布表

2.2 中醫證候聚類分析：對60例常見臨床癥狀、舌脈象進行聚類（K-Means聚類），使用K-means算法不斷更換聚類中心，對聚類結果進行方差分析。結果顯示，聚為四類，類別間距離差異有統計學意義（P＜0.01），該聚類效果可采納，同時由中醫呼吸病專家結合專業知識，將調查對象分為四類主要癥候群，并確定每一類患者的主要證型特征。經過分析結果顯示：氣陰兩虛型數量最多，為31例，占51.67%；其次為肺陰虧虛型14例，占23.33%；陰虛火旺型8例，占13.33%，氣虛血瘀型7例，占11.67%。

2.3 胸部CT特點：60例耐多藥肺結核患者胸部CT病灶累及肺葉占全肺面積（49.67±24.28）%，其中最大面積90%，最小面積10%；11例患者伴單個空洞形成，20例患者伴多個空洞形成，33例患者存在肺毀損，57例患者病灶累及胸膜，19例患者合并縱隔肺門淋巴結腫大或鈣化，50例合并支氣管擴張。

2.4 耐多藥肺結核患者中醫證候分型與CT影像學相關性：見表3。

表3 耐多藥肺結核患者中醫證候分型與CT影像學相關性

3 討論

耐多藥肺結核屬中醫學“肺癆”范疇，由正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致。初期臨床癥狀輕淺，表現為肺陰虧虛證；繼之陰虛愈甚，虛火上炎，臨床出現中毒性癥狀，表現為陰虛火旺證；病久耗傷脾氣，肺脾兩虛，則見氣陰兩虛，如經久不愈，可致氣虛血瘀；病至后期多發展為肺脾腎三臟俱虧，陰損及陽，終至陰陽俱虛。因此，現代中醫多將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四型辨證論治，依據病情的輕重、病程的長短以及正邪的盛衰等情況來客觀、全面地反映疾病的本質及發展趨勢[3]。本研究納入病例數為60例，以氣陰兩虛型最為多見，這與本課題組前期的研究一致[4]，未發現陰陽兩虛的患者，但有7例氣虛血瘀型患者。雖然耐多藥肺結核的診斷更注重痰分枝桿菌培養及藥敏結果，但是影像學診斷是其診斷的基礎，亦是療效評價的重要組成部分。本研究結果顯示，60例耐多藥肺結核患者胸部CT病灶累及肺葉占全肺面積（49.67±24.28）%，31例患者伴空洞形成，這與武倩喻等[5]研究的老年肺結核病灶分布特點相仿。本研究結合耐多藥肺結核患者的胸部影像學特點，通過分析胸部CT影像學與中醫證型之間的相關性，發現氣虛血瘀型耐多藥肺結核患者病灶累及肺葉占全肺面積最顯著，亦多合并空洞、肺毀損、支氣管擴張等，肺陰虧虛型耐多藥肺結核患者存在縱隔肺門淋巴結腫大或鈣化最顯著，可能與耐多藥肺結核患者病程長短、自身免疫調節能力有關。一般而言，根據中醫久病入絡、久病成瘀理論，氣虛血瘀的患者病程長、自身免疫調節能力差、肺部病灶范圍廣、病情重，而肺陰虧虛型的耐多藥肺結核患者病程短、自身免疫調節能力強、肺部病灶范圍小、病情輕。本研究結果表明，耐多藥肺結核患者的病機以陰虛為主，證型分布與胸部CT的病變程度具有一定的相關性，且隨著胸部CT病變進展，證型演變更趨向于氣陰兩虛、氣虛血瘀。