流程再造在急性缺血性腦卒中救治體系中的應用

華孫英 袁菲菲 朱金京

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。急性缺血性腦卒中具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點，對其癥狀的早期識別和及時、高效地轉入規范治療是提高治療效果的關鍵要素，涉及院前急救、綠色通道、溶栓、卒中單元等，對就診醫院及醫護人員提出了較高的要求[1]。急性缺血性腦卒中患者發病后得到積極、有效、規范的救治是達到最好救治效果的關鍵，如急性缺血性腦卒中溶栓的最佳時間是發病后的3～6小時，患者從入院到溶栓開始之時間（即DTN時間）應≤60分鐘，因而建立急性缺血性腦卒中的急救治療規范、完善AIS的急救救治體系是醫院管理人員亟待解決的問題。研究表明[2-5]，目前腦卒中的急診急救流程方面存在信息滯后、流程繁瑣等問題，亟須進行急救流程的優化與再造，這是影響腦卒中救治成功率、降低致死率及致殘率的重要環節[6]。流程再造（Business Process Reengineering，BPR）也稱作業流程重組，從顧客需求出發，對流程進行根本性的思考和分析，通過對流程構成要素的重新組合，產生出更有價值的結果，以此實行流程徹底的重新設計，從而獲得績效的巨大改善[7]。

我院自2013年成立嘉定區卒中中心以來，嚴格按照《中國急性缺血性腦卒中診療指南2010》的推薦意見，以及原衛計委醫政司下發的《特定（單）病種質量管理手冊3.0版》的管理要求，重新修訂了《嘉中心急診腦卒中接診流程》，明確制訂了急診接診救治的各科室人員崗位職責，包括醫師、護士、放射、藥劑、檢驗、后勤等多個科室，初步形成了具備區域特色的AIS患者救治體系。我院不斷借鑒國內外先進經驗，通過摸索逐步優化救治流程，2017年運用流程再造管理方法對急性缺血性腦卒中救治體系進行進一步完善，通過有效整合醫療資源與急救中心進行通力合作，AIS救治成功病例數大幅增加，并有效縮短了DTN時間，提高了AIS患者的搶救質量，現報告如下。

1 卒中中心原救治流程要點

（1）卒中中心建立之初，神經內科主任對120救護人員、急診接診醫師、神經內科醫師、院內相關科室的人員進行交流，梳理腦卒中的院前、急診、住院三方面的接診流程，熟悉腦卒中接診治療流程中的注意要點。

（2）院前急救：120接診后將患者送入我院急診，進行簡單交接后患者入急診搶救室。

（3）急診：急診搶救室醫生接診后完善各類檢驗檢查事宜，如診斷為急性缺血性腦卒中，即刻請神經內科會診（如遇非工作時間，神經內科醫生在家備班）。神經內科醫生到達后，判斷是否需要溶栓，經家屬簽字同意后收治入病房行溶栓治療。

（4）住院：患者經急診處置后轉入住院治療，記錄大致的接診時間、進行神經功能缺損評估等。

（5）出院：出院后電話隨訪，囑患者2周內復查。

2 原救治流程的成效及存在問題

2013—2016年我院在以上救治流程基礎之上不斷總結經驗教訓及進行持續改進，救治流程雖得到了一定程度的完善但仍缺乏一定的系統性，收治病例數及DTN時間也不盡如人意（見圖1）。結合文獻資料及我院的現狀，發現現有流程下存在以下問題：患者對腦卒中發作癥狀的識別困難，不能及時來院治療，導致延誤最佳救治時間窗；120出診過程中未能及時識別腦卒中患者，導致院內診斷時間延長；入院后患者在急診室預檢分診、掛號就診亦浪費相應時間，若直接進入搶救綠色通道，則因信息系統中未采集患者信息，導致檢驗、心電圖、影像學檢查均需醫生手工開具，效率大大降低而且安全性差，無法利用信息化手段及時將檢查結果傳遞到醫生工作站，醫生無法及時做出診療判斷。

圖1 嘉定區中心醫院近年急性缺血性腦卒中病例數及DTN時間

上述問題除第一個為公眾認知度原因外，其余均為導致患者從入院到溶栓開始之時間（即DTN時間）耽誤的最主要原因，DTN時間對溶栓效果起著至關重要的作用，國際標準DTN時間為≤60分鐘，一旦延誤將錯失溶栓的最佳時機，從而影響患者的預后。2017年初，為了進一步縮短DTN時間，我院聯合相關部門在腦卒中推進會上明確AIS患者在搶救室進行溶栓，同時梳理了各環節腦卒中接診流程，側重于信息化技術的運用，對腦卒中患者就診流程進行了再構造（詳見圖2）。

3 基于卒中中心的流程再造模式應用

（1）培訓先行：在相關職能部門的協調下，神經內科主任、副主任醫師等勤下急救中心（120）、社區等，每季度進行培訓，宣傳急性缺血性腦卒中的發作癥狀、鼓勵百姓遇此情況及時送醫。

（2）院前急救：120接診后從以下幾方面初步評估患者人：生命體征支持，保持氣道通暢，記錄發病時間、接診時間、到達急診時間、HR、BP、P、瞳孔、肌力、意識、既往史、是否有糖尿病、高血壓等。在職能部門的協調下由神經內科醫生設計救護車醫生專用的“病情評估信息表”，建立腦卒中救治區域內院前院內的醫護人員微信群，120醫生接診后對患者病情進行評估，將評估好的表單信息通過專用微信或電話方式告知院內急診腦卒中值班人員。醫院為院內急診腦卒中值班人員配備了專用手機，使接診流程更快捷、便利。

（3）急診：隨著卒中中心的發展，醫院開設了腦卒中專科急診，24小時提供專業化醫療服務，改變了以往接診后請專業科室會診的傳統模式，減少了急會診的等候時間；急診神經內科醫生接收到微信平臺消息后在預檢臺等候。患者到達時神經內科醫生即對患者進行檢查，并決定是否進入“腦卒中搶救流程”，明確進入搶救綠色通道者，一律實施先救治后付費原則，預檢護士在病歷卡上蓋有“腦卒中搶救”字樣專用章，并在信息工作站中進入“一鍵啟動”（開通電子化綠色通道）流程，即在急診預檢分級診療信息系統中輸入患者基本信息，包括患者的默認姓名（綠色通道1號、2號等依此類推）、性別，并關聯特定檢查，包括血常規、血糖、心電圖、腦CT等，一鍵啟動后生成條形碼貼于患者的急診病歷本，患者無須掛號，持“腦卒中搶救患者優先”卡牌直接進入檢驗檢查綠色通道。確診為急性缺血性卒中后在搶救室內即刻進行溶栓。神經內科專科醫師接診后對患者進行系統評估的內容包括：接診時間、既往史、生命體征、體格檢查、NIHSS評估或神經系統檢查、獲得頭顱CT檢查結果、血常規、急診生化、凝血功能檢驗結果、獲得EKG檢查結果、篩選溶栓適應癥與禁忌證、DNT時間，以上每一個項目都準確記錄完成時間到分鐘。

（4）住院：患者經急診處置后轉入住院治療，住院期間應進行環節質控，詳細記錄包括：接診時間記錄、神經功能缺損評估、獲得CT、實驗室、ECG和胸部X線檢查結果、動態評估溶栓患者的狀況、房顫患者的抗凝治療（未抗凝需注明）、到院48小時內用阿司匹林進行抗血小板治療（有禁忌證用氯吡咯雷）、評價血脂水平、吞咽困難評價、預防深靜脈血栓等，出院時使用阿司匹林或氯吡咯雷（有禁忌證者注明原因）、接受戒煙建議或戒煙治療、康復評價與實施、住院24小時內接受血管功能評價、住院天數、住院費用、預后等。每一項環節均需注明時間或評價結果。

（5）出院：出院后定期隨訪，記錄患者康復情況、評價神經系統恢復情況等。

圖2 急性缺血性腦卒中患者接診流程

4 流程再造后的改善效果

為縮短DTN時間，確保救治效果，我院重新建構了急性缺血性腦卒中患者接診流程圖（見圖2），在不斷地持續改進下，急性缺血性腦卒中的病例數逐年上升；隨著流程的理順，各環節密切配合，DTN時間縮短（見圖1）。

圖3 急性缺血性腦卒中患者救治流程（設想）

5 不足及展望

對于急性缺血性腦卒中的救治，時間、質量就是生命。使患者在黃金救治時間得到進一步快速有效地同質化治療、保證患者預后，除了流程上的不斷優化，更是人力、物力的投入及臨床一線醫生不斷更新知識體系、社區居民不斷提升認知共同作用的結果。陳明等[8]的研究結果表明患者和家屬醫療決策時間延遲為急性缺血性卒中靜脈溶栓流程中可優化環節之一。這進一步說明社區宣傳的重要性，患者家屬要具備初步識別卒中發作癥狀的能力并及時送醫，確保溶栓時間窗的有效性。我院神經內科通過義診、“紅手環活動日”、卒中知識講座等方式對社區居民進行定期宣講，建立社區居民防治卒中的意識，取得了良好的效果，但仍需持續不斷地進行社區宣傳。其次我院目前基于急性缺血性腦卒中救治的信息化系統仍在不斷調試，尚未達到最理想的運用效果，與120的信息平臺接口需進一步完善，僅以微信群作為溝通病情的傳輸工具，患者信息不具備平臺共享功能，這是我院現階段正在努力解決的問題之一；第三是出院患者的隨訪工作做得不到位，因人力缺乏，出院患者隨訪僅限于電話隨訪患者的一般情況，未嚴格追蹤出院1個月、3個月、6個月后的NIHSS評分體系進行評估，重視隨訪工作、關注患者的預后生活質量亦為我們關注的重點。

今后我院將進一步妥善運用信息化技術，設想將“卒中患者手腕帶”運用到實際工作中（具體設想方案詳見圖3），患者在120急救車上一旦被識別為急性腦卒中患者，便為其戴上腕帶，并通過腕帶二維碼錄入患者（上急救車時間、入院時間、各種檢查時間、溶栓時間、住院時間、出院時間等）信息，入院后直接進入卒中患者綠色通道。此舉措將實現患者信息在120及醫院間的共享，并通過電子化手段精確記錄患者從急救車至出院間每個檢查或治療環節所發生的時間節點。