鼻內鏡下微填塞治療隱蔽性鼻出血137例體會

吳世普

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，傳統方法采用前鼻鏡檢查難以看到深在的隱蔽性出血灶，造成治療棘手，貽誤病情，若病情兇猛，出血量大者，可造成失血性休克，甚至危及患者的生命安全。我科自2005年3月—2016年5月，共收治137例出血灶隱蔽的鼻出血患者，均采用內鏡下尋找出血灶后用雙極電凝及明膠海綿微填塞治療，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2005年3月—2016年5月共收治137例隱蔽性出血灶的鼻出血患者，男性81例，女性56例，年齡30～86歲，平均年齡（62.1±1.4）歲，均為單側鼻腔出血，右側65例，左側72例，出血部位，鼻中隔70例（51%），下鼻道穹窿部49例（36%），中鼻道5例（3.5%），13例未找到出血灶。全部病例入院時仍有間斷性鼻腔或咽部滲血，其中48例患者入院時經2次以上鼻腔填塞或后鼻孔填塞仍反復出血，72例患者伴有高血壓，動脈硬化，16例伴糖尿病同時伴高血壓病，6例伴慢性阻塞性肺炎，全組病例治療前均經詢問病史，排除外傷性，均經血液學檢查排除血液病、肝、腎功能異常，經鼻內鏡檢查排除鼻腔腫瘤。

1.2 診斷標準及分型

本組病例中隱蔽性出血灶的鼻出血是指經常規的前鼻鏡檢查未能發現明確出血部位的患者，依據出血部位的出現概率，將隱蔽性出血灶的鼻出血分為3個區域：鼻中隔區、下鼻道區及中鼻道區[1]。

1.3 治療方法

出血兇猛者，先予油紗條鼻腔快速填塞，待出血控制緩和后再尋找出血灶，年齡大，一般情況差者，先予補液、吸氧等支持治療，出血較緩或呈間隙性及出血已停止者，即刻尋找出血灶，有血壓高及時予降壓處理，手術均使用國產的鼻內鏡系統，全部患者均采用局部麻醉+表面麻醉，術中患者取仰臥位，頭抬高30°，常規消毒鋪巾，鼻內鏡下，有鼻腔填塞者小心緩慢拔出紗條，用吸引器吸凈鼻腔凝血塊及血跡，用1%地卡因10 ml加0.1%腎上腺素1 ml混合液浸過的棉片，行鼻腔黏膜表面麻醉、收斂3次，每次5分鐘。術中尋找出血灶的原則：從前向后，從上往下，先檢查鼻中隔、嗅裂區，再檢查中、下鼻甲、中鼻道及下鼻道，最后鼻咽部，重點檢查嗅裂區鼻中隔面及下鼻道、中鼻道，術中暴露嗅裂區困難可向外骨折中甲，暴露下鼻道穹窿部困難者可將下甲骨折內移，并發鼻中隔偏曲影響尋找出血點者，則先行鼻中隔偏曲矯正術，對出血灶明確，雙極電凝可到達的部位，可直接用雙極電凝止血，凝到黏膜發白為止，對可凝出血部位可用吸引頭輕吸可誘發出血者，即可對該處進行電凝，對雙極電凝達不到的部位可用明膠海綿滴上少許麻黃素后捏薄對折微填塞緊出血灶，若為活動性出血灶，出血兇猛時，可先用棉片壓迫收斂，待出血好轉后再電凝，對雙極電凝達不到的部位可用明膠海綿滴上少許麻黃素后捏薄對折微填塞緊，所有凝過的出血部位均微填塞明膠海綿。

1.4 療效判定標準

鼻出血療效判定標準，治愈：治療后6個月內未在發生出血，原出血區黏膜正常；好轉：鼻出血次數、出血量較治療前減少50%以上；無效：鼻出血次數、出血量等癥狀無改善。

2 結果

2.1 隱蔽性鼻出血患者臨床特征分析

隨著年齡增長隱蔽性鼻出血患者發病率有升高的趨勢，發病年齡是50～70歲，之后發病率有一定下降。隱蔽性鼻出血患者往往會合并一種或多種全身疾病?；颊咻^常見的出血部位是鼻中隔。見表1。

2.2 隱蔽性鼻出血患者采用鼻內鏡下微填塞治療的臨床效果

137例患者一次治愈124例，治愈率達87.6%，13例第一次未找到明確出血灶，出院后1個月內再次出血，及時就診經二次手術治愈，二次治愈率達100.0%，全部患者經隨訪6個月，恢復良好，原鼻腔出血部位無再次出血。

3 討論

隱蔽性鼻出血是指在常規前鼻鏡無法看到出血灶的劇烈鼻出血，一般出血部位在鼻腔后段，部位隱蔽不易查找[2]。

隱蔽性鼻出血男性多于女性，老年人多于年輕人，用傳統方法治療棘手且盲目，即使用前后鼻孔填塞都難以將出血完全控制，導致出血反復發作，患者緊張、恐慌、痛苦，醫生疲憊，而且極易為醫患關系埋下隱患[3]，而盲目填塞不但加重鼻黏膜損傷，還易繼發鼻竇炎，分泌性中耳炎，鼻中隔穿孔，鼻腔粘連，甚至會誘發老年患者心腦血管疾病[4]，給患者帶來一定的生理及心理創傷。

微填塞是指在找到明確出血部位后，用明膠海綿直接壓迫出血點，而達到止血目的，該辦法對鼻黏膜創傷小，對患者帶來痛苦少，易被接受，并發癥少。

隨著醫學技術不斷發展，鼻內鏡手術得到廣泛應用，鼻內鏡帶有高亮度光源，具有近距離放大功能，術野清晰，光線好，能多角度配合觀察患者鼻中隔、中鼻道、下鼻道、嗅裂、蝶篩隱窩及鼻咽部等隱蔽性部位情況。能準確、快速定位出血點，精確估計填塞范圍，止血高效，而且可以維持鼻腔通氣功能，填塞后持續疼痛和不適感明顯減輕，因此也是臨床診治隱蔽性鼻出血重要手段[5]。傳統方法止血失敗的主要原因是沒有對出血點確切有效的處理，或者只是盲目地處理，因此，找到明確的出血點是鼻腔止血的關鍵，也是難點[6]。根據我科137例隱蔽性出血部位的總結主要是以下3個部位：（1）鼻中隔區：本文中該區出血點占隱蔽性鼻出血的51%，其中主要都是在嗅裂區的鼻中隔面，所以尋找出血灶首先檢查該區域，若中甲遮擋嗅裂區中隔可將其骨折外移，以利暴露；（2）下鼻道區：占36%，主要見于下鼻道穹窿部的鼻淚管鼻腔端開口前后處，少數位于上頜竇內側壁的鼻腔面上和下鼻道底部，該部位暴露大部分皆要充分表麻下將下鼻甲骨折內移才能找到出血點；（3）中鼻道區：約占3.5%，多見于中鼻道后段頂部、頂部偏中甲面的皺褶處或中鼻甲后端內側面，大部分要充分表麻下將中甲內移方可暴露。

鼻內鏡下鼻腔出血點的特征及活動性出血部位的判定：（1）出血狀態下：兇猛狀態時呈噴射狀，在吸引管直接吸引下，方能確認出血部位；一般來講，如鏡下觀察到出血呈“瀑布”狀由中鼻甲和鼻中隔之間向后下方流動，則出血部位多在嗅裂鼻中隔處；如鼻中隔部未見明顯出血，就要仔細檢查中鼻甲后端，觀察鑒別血流是由中鼻甲內測還是外側向鼻咽部流動，出血由內測流向鼻咽部，則應將中鼻甲向外側移動；出血緩慢時呈燈塔閃爍狀態，輕觸可加劇出血，在能夠確認具體出血部位情況下，盡量避免觸動，以防誘發大出血。（2）非出血狀態下：經麻醉收斂后出血剛停止者，出血點多呈明顯不規則粗糙突起，一般呈“芽狀”“乳頭狀”或“火山口狀”突出[7]，隨著出血停止時間延長，出血點會變得光滑，不易辨認，但往往突起中心有一小紅點。

雙極電凝可使組織蛋白凝固，血管閉塞，電凝時輸出功率應控制在20～25 W，功率過高易碳化過度形成焦痂，無法起到止血功能，若是中隔面的出血灶，還易引起后期鼻中隔穿孔的可能，功率過小，難以達到止血效果，對于在嗅裂區頂部、下鼻道穹窿部后及中鼻道雙極電凝難以達到部位，又明確看到典型出血點者，無論是活動性或靜止性的出血灶，都可以用明膠海綿滴上少許麻黃素軟化后，沿海綿長軸對折捏成薄長片狀，填塞2～3塊塞緊壓迫出血灶，因上述部位狹窄，兩側有地方依托，明膠海綿壓緊后，就足夠牢固，達到止血目的。

現認為成功的尋找到隱蔽性出血灶并控制出血的條件是：（1）較好的麻醉在患者配合尋找出血部位行鼻止血時是非常重要環節。充分的表面麻醉和收斂下，盡量獲得一個較為寬敞的檢查空間，耐心處理，輕巧操作，不要損傷正常的鼻黏膜導致假象出血灶，這很重要，否則易影響正常尋找出血點；解除患者思想負擔，讓其勿過分緊張，積極配合術者，有高血壓者同時予積極降壓治療；（2）備一小兒鼻內鏡或耳內鏡，因其鏡體小，易于進入鼻腔狹窄部位；（3）備多根粗細不同吸引管頭，最好是金屬的，因金屬吸引管有硬度，不易擺動，容易掌控，管粗的用于吸引血凝塊，不易堵塞，管細的用以進入狹窄隱匿部位和吸引粘在黏膜上少量血跡，所有粘附在鼻黏膜上的血跡都要清除干凈，使術野干凈清晰，易于分辨出血點；（4）盡管多數出血點位于鼻中隔，其次是下鼻道，但是，具體到每一個患者，在沒有發現確切出血點之前，出血點可能發生于鼻腔任一部位，一定要仔細檢查鼻腔的各個部位，萬不可先入為主；（5）盡管最佳止血方式是雙極電凝，但是，很多情況下因為出血點位于鼻腔狹窄隱蔽部位，雙極電凝不易到達出血點處，因此，明膠海綿局部微填塞，對于狹窄部位的出血點止血還是非常有效；明膠海綿一定要先軟化，一般可選麻黃素液滴到海綿軟化后壓薄展開，沿著縱軸對折，一定要盡量保持壓薄的明膠海綿整條完整性，再用槍鑷夾住填塞到出血部位，盡量壓緊。明膠海綿上一定不要涂軟膏，因涂上軟膏后海綿容易打滑，不易將出血點壓緊；（6）對于出血兇猛的患者，可簡單表麻收斂后吸引管吸引下粗略估計出血部位是在鼻腔上方或下方后，用凡士林紗條填塞，待出血緩和后再行鼻內鏡下尋找出血灶。若經填塞出血尚不能緩和，同時伴有身體素質差或出現虛脫或休克者，則盡快選擇介入或其他方法治療；（7）對于無法明確查到出血灶者，可用明膠海綿微填塞上述三個常見的出血部位；（8）對于合并有鼻中隔偏曲、鼻腔腫物及鼻甲肥大者收縮鼻腔黏膜后仍不能完成檢查，可同期行下鼻甲外移等手術，增加鼻腔檢查空間，明確出血點選擇合理止血方法[8]；（9）對于伴有高血壓病的鼻出血患者，在行鼻內鏡止血治療前、治療中及治療處理后，控制好血壓尤為重要。

表1 隱蔽性鼻出血患者臨床特征分析