闌尾黏液性囊腺瘤/癌的CT表現

雷維民， 韓瑞， 張東友

闌尾黏液性囊腺瘤/癌在日常工作中比較少見，臨床表現及實驗室檢查缺乏特異性，臨床診斷主要依靠影像學檢查。本文回顧性分析本院經術后病理證實的45例闌尾黏液性囊腺瘤/癌的CT表現及臨床資料，旨在進一步提高對該類疾病的鑒別診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2009年3月-2017年8月的45例經手術病理證實的闌尾黏液性囊腺瘤/癌患者的病例資料，所有病例均在本科室行CT檢查，其中8例行CT平掃，37例行CT平掃及增強掃描。45例患者年齡23～76歲，平均(38±4.7)歲，男16例，女29例。臨床上以發現右下腹包塊就診者12例，以右下腹隱痛或不適感就診者25例，8例患者無明顯不適，行相關檢查偶然發現。所有患者查體均有不同程度右下腹壓痛，實驗室檢查5例患者不同程度白細胞升高。

2.儀器與方法

采用Somatom Definition AS+ 64排CT機行橫軸面掃描，掃描參數：120 kV，120 mA，層厚5 mm，螺距1.0，掃描范圍為膈頂至恥骨聯合，掃描完成后行薄層重建，層厚1 mm，層間隔1 mm，并進行多平面重組(MPR)。增強掃描經肘靜脈注入對比劑碘海醇(300 mg I/mL)90 mL，流率3.0～3.5 mL/s，行雙期增強掃描，分別于注入對比劑后25 s和65 s啟動掃描。

3.統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料中囊實性、鈣化、輕度強化采用χ2檢驗，中度強化、腹腔種植性轉移及單發壁結節采用Fisher檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

45例患者中，闌尾黏液性囊腺瘤27例，闌尾黏液性囊腺癌18例。27例黏液性囊腺瘤中，所有病灶邊界清楚，18例表現為多房不規則形包塊(圖1)，9例表現為單房類圓形包塊(圖2)；10例病灶囊壁不同程度蛋殼樣鈣化(圖2)；7例囊壁較均勻增厚且內側壁光滑(圖2)，3例可見孤立性壁結節形成(圖1b)；增強掃描囊壁及壁結節呈輕度強化。18例黏液性囊腺癌中，5例表現為囊性為主包塊(圖3a)、其中2例可見壁結節，13例表現為實性為主包塊(圖4、5)；8例病灶內見斑片狀或蛋殼樣鈣化；2例合并感染表現為囊內積氣及周圍脂肪間隙模糊(圖3a)；5例出現腹腔種植性轉移，其中3例表現為腹膜假性黏液瘤(圖3b、3c)，2例僅顯示肝、脾周圍及腹腔多發環形強化結節(圖4c)；所有病灶均未見腹、盆腔積液；增強掃描病灶實性部分不同程度強化，囊性部分無強化。經統計學分析，病變形態、強化程度以及是否出現腹腔種植轉移在兩種病灶中差異有統計學意義(P<0.05)，而單發壁結節及鈣化在兩種病灶中差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 闌尾黏液性囊腺瘤與囊腺癌的鑒別比較

注：P<0.05差異具有統計學意義。

討 論

闌尾黏液性囊腺瘤/癌病起源于具有分泌黏液功能的闌尾上皮柱狀細胞及大腸腺，約占闌尾切除標本0.2%～2.1%，在所有闌尾原發性腫瘤中發病率僅次于類癌，居第二位，男女比例為1：4[1-2]。該病臨床表現缺乏特異性，多以右下腹包塊、右下腹隱痛或不適感就診，部分患者無明顯不適、行相關檢查時偶然發現，確診主要依靠影像學檢查，尤其是MSCT，因其密度分辨力高，以及可任意方向多平面重組等特點，對該病診斷及鑒別診斷具有明顯優勢，總結本組45例闌尾黏液性囊腺瘤/癌MSCT表現并復習相關文獻，歸納如下。

病灶形態：①闌尾黏液性囊腺瘤因闌尾腔阻塞，腺體分泌粘液排空受阻并淤積，腺腔逐漸擴大并互相融合形成，表現為右下腹類圓形或不規則形單房及多房囊性包塊，以多房為主、其內可見分隔，囊液密度與黏液蛋白含量以及是否合并出血、感染有關[3]。有學者[4]將病灶橫徑1.5 cm作為診斷闌尾黏液性囊腺瘤閾值，本組共計27例黏液性囊腺瘤，病灶大小3.0～11.5 cm，其中18例為多房不規則形包塊，9例為單房類圓形包塊；17例囊壁及分隔菲薄(占63%)，7例囊壁較均勻增厚且內側壁光滑(占26%)，3例可見孤立性壁結節形成(占11%)，增強掃描病灶壁、分隔及壁結節呈輕度強化；②闌尾黏液性囊腺癌為囊腺瘤發生惡變轉化而來，表現為右下腹囊實性包塊，本組共計18例黏液性囊腺癌，病灶大小2.5～8.5 cm，5例病灶以囊性為主、且壁厚薄不均(其中2例可見孤立性壁結節)，13例病灶以實性為主、密度不均，增強掃描病灶實性部分及壁結節呈輕-中度強化，囊性部分無強化。綜上所述，本組資料顯示病灶內較多實性成分以及囊壁不均勻增厚主要發生于闌尾黏液性囊腺癌，闌尾黏液性囊腺瘤實性成分較少，囊壁及分隔薄或較均勻增厚，而孤立性壁結節于闌尾黏液性囊腺瘤/癌均可出現，對二者的鑒別診斷作用不大。

鈣化：鈣化為病灶及周邊纖維結締組織退變所致，反映病灶惰性生長特點，文獻報道鈣化發生率約50%[5]，本組27例闌尾黏液性囊腺瘤、其中10例表現為病灶壁條狀及蛋殼樣鈣化(占37%)，18例黏液性囊腺癌、其中8例表現為實性部分內斑片狀或蛋殼樣鈣化(占44%)，鈣化發生率較高，但是形態缺乏特征性，故筆者以為病灶內鈣化對二者鑒別意義不大，而于闌尾其他類型原發性腫瘤病灶內均少見鈣化，因此鈣化征象對闌尾黏液性囊腺瘤/癌與闌尾其他腫瘤的鑒別診斷具有一定參考價值。

圖1 女，47歲，闌尾黏液性囊腺瘤。a) CT橫軸面平掃示右下腹9.3cm×6.5cm多房囊性低密度包塊(箭)，邊界清楚，其內可見分隔(箭頭)； b) 橫軸面增強掃描示囊壁、分隔中度強化，并可見強化壁結節(箭頭)。 圖2 女，37歲，闌尾黏液性囊腺瘤。a) CT橫軸面平掃示右下腹大小大小5.5cm×4.5cm囊實性包塊(箭)，壁增厚伴廣泛蛋殼樣鈣化，邊界尚清楚，內側壁光滑，毗鄰內側可見增粗闌尾、壁稍增厚(箭頭)； b) 橫軸面增強掃描示包塊壁輕度強化(箭)。 圖3 男，52歲，闌尾黏液性囊腺癌伴感染、術后出現腹膜假黏液瘤。a) CT橫軸面平掃示8.5cm×5.0cm囊實性包塊(箭)，壁厚薄不均，周圍脂肪間隙密度增高，包塊內可見散在泡狀氣體影； b) 術后9個月復查CT橫軸面增強掃描示右側中下腹大片蜂窩狀囊實性包塊、其內分隔中度強化(箭)，周圍腸管移位； c) 術后9個月復查CT冠狀面增強掃描示肝周分別見局限性積液、邊緣呈波浪狀壓跡(箭頭)。圖4 女，56歲，闌尾黏液性囊腺癌伴廣泛腹腔種植性轉移。a) CT橫軸面平掃示右下腹大小約5.0cm×4.0cm囊實性包塊(箭)； b) CT橫軸面增強掃描示右下腹包塊(箭)，實性部分中度強化、囊性部分無強化； c) CT冠狀面增強掃描示肝周及腹腔多發轉移灶、表現為環形強化(箭頭)，未見腹腔積液。 圖5 男，68歲，闌尾黏液性囊腺癌。a) CT橫軸面平掃示右下腹大小6.4cm×4.8cm混雜密度包塊(箭)； b) CT橫軸面增強掃描示病灶實性部分明顯強化、壁厚薄不均伴多發斑片狀鈣化，囊性部分無強化。

病灶周圍表現：本組闌尾黏液性囊腺瘤病灶邊界清楚，5例可見闌尾增粗、其周圍均未見明顯滲出性改變，2例囊腺癌合并感染出現病灶內積氣、周圍脂肪間隙密度增高，本組18例黏液性囊腺癌僅2例顯示病灶周圍增大淋巴結、術后病理證實為淋巴結反應性增生，均未出現淋巴結轉移，與文獻報道一致[6]。

腹腔種植性轉移表現：多由分泌黏液的黏液性囊腺瘤/癌破裂，上皮及黏液種植于腹膜、網膜而出現一系列臨床表現，多數原發病灶來源于闌尾及卵巢，偶見于胃、結腸、胰腺等[7]；本組18例黏液性囊腺癌患者中有5例可見種植性腹腔轉移，而黏液性囊腺瘤患者均未顯示該表現，具體表現為兩種類型。①腹膜假性粘液瘤，以腫瘤細胞種植于腹膜、腹腔內出現大量膠凍樣腹水逐漸堆積為特征，本組3例可見腹腔、盆腔大量液性低密度區，均呈多房囊狀改變，同時伴有肝、脾表面波浪形或弧形壓跡，可見周圍腸管被推移表現，與相關文獻報道基本一致[8]，增強掃描病灶囊壁及分隔輕-中度強化，囊性部分無強化；②2例患者僅表現為腹腔及肝、脾周圍多發類圓形囊實性轉移灶，均未見腹、盆腔積液，病灶形態及強化方式與原發灶一致，該類轉移灶在閱片時易忽視、特別是在病灶較小時難以發現，為避免漏診及指導臨床選擇合理治療，增強掃描十分必要，并且掃描范圍應完全覆蓋膈頂至恥骨聯合。

闌尾黏液性囊腺瘤/癌需要與以下幾種疾病進行鑒別：

闌尾黏液囊腫：多為闌尾炎的繼發性改變，因闌尾近端阻塞，遠端腸壁粘膜分泌黏液排空障礙而形成的潴留性囊腫，而非真正腫瘤性病變，表現為回盲部類圓形或臘腸樣囊性包塊，囊壁菲薄，無分隔及附壁結節形成，可形成囊壁蛋殼樣鈣化，其CT表現與單房黏液性囊腺瘤有較多重疊，有時較難鑒別，文獻報道[9]近端闌尾腔內如見糞石梗阻為二者鑒別診斷較為可靠征象，并且去除梗阻因素后，囊腫體積可明顯縮小。

闌尾結腸型腺癌：多見于闌尾根部，臨床表現與生物學行為與結腸癌類似，易發生淋巴結轉移，CT表現為回盲部實性包塊，不伴鈣化，增強掃描病灶明顯均勻強化。

闌尾周圍膿腫：病灶多呈團塊狀影，中心為低密度影膿液、有時可見氣-液平面，壁較厚且不均勻，內側壁光滑，部分病灶表現為多囊狀或蜂窩狀混雜密度影，增強掃描膿腫壁及分隔明顯強化，病灶周圍因炎性浸潤而輪廓不清。

綜上所述，MSCT能清楚顯示闌尾黏液性囊腺瘤/癌的病變特點，其中病變形態、強化程度及是否出現腹腔種植轉移對二者鑒別診斷意義較大。同時闌尾黏液性囊腺瘤/癌與闌尾其他原發性腫瘤的CT表現有部分重疊，有時需要仔細鑒別，才能做出全面準確診斷。