三甲教學醫院醫聯體建設的思考

張橋

[關鍵詞]三甲教學醫院；醫聯體建設；對策

2015年9月，國務院辦公廳發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）中要求，到2017年，分級診療政策體系逐步完善，優質醫療資源有序有效下沉，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升。到2020年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。2017年4月，國務院辦公廳發布的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發[2017]32號）中指出，開展醫聯體建設，有利于促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。并提出了在城市主要組建醫療集團、在縣域主要組建醫療共同體、跨區域組建?？坡撁恕⒃谶呥h貧困地區發展遠程醫療協作網四種醫聯體組織模式。

一、四種醫聯體組織模式代表

2017年4月14日，國新辦舉行加強醫療聯合體建設發展《指導意見》吹風會，國務院醫改辦相關領導指出了四種醫聯體組織模式做得較好的優秀代表。

（一）以深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團為代表的城市醫療集團模式。由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭。聯合社區衛生服務機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。通過醫療集團建設，醫聯體內醫療機構的醫療服務能力提升，整體競爭實力增強：醫療質量改善，群眾滿意度明顯提升：醫院運營成本降低，醫務人員收入提高；醫療資源利用率提高，服務輻射能力增強。

（二）以安徽天長為代表的縣域醫療共同體模式。以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化有效銜接，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制。通過縣域醫療共同體建設，縣域醫療費用得到進一步控制，縣域服務能力得提升；縣鄉兩級醫療衛生機構協同性增強；基層醫療服務利用有所增加。

（三）以北京市兒童醫院兒科聯盟為代表的跨區域?？坡撁?。由醫療機構特色?？萍夹g力量為支撐，充分發揮醫學中心、臨床醫學研究中心及其協同網絡的作用。以?？茀f作為紐帶，形成補位發展模式，提升疾病救治能力。通過?？坡撁私ㄔO，北兒集團在科研平臺上聯合開展了20余項多中心科研課題，成員單位的科研潛力不斷得到挖掘，科研水平也不斷提升：在集團的推動下，各成員單位的醫療水平已經有了較快的發展，達到了教學相長的目的。

（四）以中日友好醫院遠程醫療網絡為代表的遠程醫療協作網。由公立醫院面向基層、邊遠和欠發達地區提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動。提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。通過遠程醫療，中心各項業務量快速增長，自2010年以來，年平均會診量超過5000例次：中心積極組織開展臨床、護理、藥學、醫技和醫院管理等各專業領域培訓講座，2016年開展各類遠程培訓講座100余期次，累計培訓萬余人次。利用遠程醫學系統網絡和遠程醫療業務。有效整合資源，增加了醫療服務在時間和空間上的覆蓋面，拓寬了醫療服務范圍，使邊遠地區的百姓也能夠共享發達地區的醫療資源，促進了優質醫療資源的縱向流動，提高優質醫療服務可及性。

二、三甲教學醫院所面臨的問題

而作為城市三甲醫院，特別是教學醫院，可發展醫聯體的組織模式主要有醫療集團、專科聯盟和遠程醫療協作網三種，不管建設何種模式的醫聯體，都面臨因分級診療所帶來的如下幾個問題。

（一）患者量減少。分級診療政策實施后，三甲醫院將回歸診治疑難急危重癥的定位，常見病和多發病將在基層醫院解決，三甲教學醫院的住院患者主要為下級醫院上轉的疑難急危重癥患者。

（二）幫扶任務增加。分級診療試點工作考核評價標準中明確：全部社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院與二、三級醫院建立穩定的技術幫扶關系，促進優質醫療資源有序有效下沉。三甲教學醫院將派出更多醫務人員去基層醫療機構進行技術幫扶，提高基層醫療機構技術水平。

（三）醫院負擔加重。分級診療后三級醫院的患者量減少，但醫務人員數量并未縮減，醫院職工的工資負擔加重。

三、三甲教學醫院醫聯體建設的對策

三甲教學醫院在醫聯體建設過程中，要與醫聯體內其他醫院協調做好如下幾方面工作。

（一）保證雙向轉診渠道暢通有序。下級醫院及時上轉疑難急危重癥、需三級或四級手術、診斷不明確患者。以保證我校附屬醫院疑難急危重癥患者量。三甲教學醫院要暢通轉診綠色通道，并及時下轉急危重癥治療后病情穩定需恢復治療的、術后恢復期需康復治療的、診斷明確無須特殊治療的患者，以縮短三甲教學醫院平均住院日，提高床位周轉率。同時，醫保部門也應給予相應的政策支持，如取消轉診患者住院醫保起付線等政策。

（二）建立合理的利益分配機制。三甲教學醫院要與醫聯體內下級醫院建立合理的利益分配機制，在加強基層醫療機構幫扶的基礎上，被幫扶醫療機構需解決三甲教學醫院幫扶醫務人員不低于原來水平的待遇問題。

（三）聯合培養醫學人才。分級診療實施后，三甲教學醫院的常見病和多發病患者將大幅減少，從而不利于醫學生和規培人員的培養。因此三甲教學醫院要與醫聯體內其他醫院聯合培養醫學人才，由基層醫療機構協助三甲教學醫院承擔醫學人才培養中常見病和多發病的臨床實踐工作。

（四）提高醫院整體水平。分級診療實施后，三甲教學醫院醫務人員醫療工作量將減少，醫院要采取多種措施鼓勵醫務人員投入到醫、教、研的科學研究中，以提高三甲教學醫院的醫療、教學和科研技術水平。