頸動脈狹窄支架術后低血壓原因分析

劉凱龍 邸春鈺 劉登軍

摘要 目的：探討頸內動脈狹窄支架置入術后低血壓的發生情況及其原因。方法：對21例行頸動脈支架成形術治療的頸內動脈狹窄患者術后低血壓的發生情況進行分析。結果：既往高血壓痛史、狹窄程度和部位、球囊型號與擴張次數、支架型號與血壓的降低密切相關。結論：頸動脈支架置入術后繼發的頸動脈竇反射是引起患者血壓降低的主要原因。

關鍵詞 頸動脈狹窄：支架：低血壓：原因

腦卒中是造成人類死亡的3大疾病之一，在我國為死亡原因的第1位。約30%的缺血性腦卒中都是由顱外頸動脈病變所導致，其中最為常見的是顱外頸動脈狹窄[1]。因此，改善頸動脈狹窄，能有效降低缺血性腦血管病的發病率，目前頸動脈狹窄的治療主要有3種方法：傳統的藥物保守治療（抗凝、抗血小板、擴血管、擴容等）、頸內動脈內膜剝脫術fCEA）、頸動脈球囊擴張和支架置入術（CAS），CEA早已被證實能有效改善頸動脈狹窄，降低卒中發病率，在國外尤其是歐美得到大力推廣。近年CAS異軍突起，頸動脈內膜切除成形術較之支架試驗（CREST試驗）結果公布[2]，其微創性和可操作性被越來越多的專科醫師和患者所接受，應用前景良好。但是，CAS術后會出現血壓不穩定，引發神經及其他系統的并發癥。本文通過觀察患者術前、術后動脈血壓變化情況，發現低血壓是其主要并發癥，并對其原因進行了分析，現報告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年9月收治經彩超及全腦血管造影（DSA）證實頸內動脈起始段重度狹窄（> 70%）且行支架置人術患者21例，年齡50～75歲。其中高血壓病史12例，正常血壓9例。

方法：①術前準備：完善胸片、心電圖、生化全項、血常規、血型等術前檢查，除外嚴重心、肝、肺、腎等手術禁忌證。履行知情同意告知，DSA證實狹窄程度均> 70%，且需行支架植入治療。術前口服拜阿司匹林100mg/d，波立維75mg/d，>3d；血壓控制在正常范圍；記錄術前血壓及心率。②術中處理：采用2%利多卡因局部麻醉，Seldinger技術穿刺股動脈成功后，置人8F血管鞘，全身肝素化，導絲導引下將8F導引導管置于頸總動脈近分叉處，將腦保護裝置置于頸內動脈巖段，球囊擴張狹窄段后，路圖下送人自膨式支架，對位準確后釋放；復查造影，若成形欠佳，行后擴，成形滿意后回收保護裝置；術中應密切關注并記錄患者的血壓、心率等生命體征，全程肝素化。擴張前心率<60次/mm時，靜脈給予阿托品0.5～1mg（靜脈推注）[3]；血壓持續<90/60 mmHg或有腦缺血癥狀發作時，予擴容治療，必要時多巴胺靜脈泵人。③術后處理：常規監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征24h，病情變化或生命體征不穩則持續監測至穩定狀態。術后聯合應用拜阿司匹林100mg，波立維75mg，1次/d，共6個月，以后長期服拜阿司匹林100 mg/d。

數據判斷：詢問并記錄患者的年齡及高血壓史；進行術前和術后的血壓監測并詳細記錄，包括術前的基礎血壓和心率、球囊擴張時及支架置人后1、5、10、15、20、25、30 min及1、2、8、14、20、24的血壓值（病情變化時適當延長）、血管狹窄部位及程度、球囊型號及擴張次數、支架型號。低血壓的標準為收縮壓< 90 mmHg或者平均動脈壓<50 mmHg，心率<60次/min。

結果

本組21例患者支架置人順利，手術成功率100%，術后殘余狹窄率<10%。共有9例患者發生低血壓（42.8%）。其中既往高血壓病史患者4例，正常血壓患者5例，9例患者經補液等對癥處理，病情均得到控制，未發生損害癥狀及不良后果。

討論

CSA的廣泛開展與應用，大大降低了缺血性腦卒中發病率及致殘率，但是由其引起的各種并發癥也引起了廣大學者的重視。繼發頸動脈竇反射引起的血流動力學損害，主要表現為低血壓及心率減慢，在已發表的文獻中，CAS引起的低血壓發生率10%～42%。而本研究的發生率與之基本相符。

目前，普遍認為CSA術后引起低血的原因：①球囊擴張或支架置人時，壓迫頸動脈竇壓力感受器，同時外力引起血管內膜和粥樣斑塊表面撕裂，調整了血管壁的順應性，改變了頸動脈受體的敏感性。②狹窄解除后，血流增多，高灌注加大了對頸動脈竇壓力感受器的刺激。③置人自膨式支架后逐漸膨脹至最大擴張狀態，會持續、長時間地刺激頸動脈竇壓力感受器，可導致持續性血流動力學損害。④頸動脈狹窄解除后，血管阻力下降，導致血壓下降；狹窄越重術后狹窄改善越明顯，血管內膜相對位移越大，對頸動脈竇刺激越大，故血壓及心率下降可能越大。同時在支架選擇上，自膨式支架可相對較長時間地持續刺激頸動脈竇壓力感受器。因此，有研究者認為在選擇球囊及支架型號時只要能明顯改善顱內血流，改善術后患者癥狀即可，并非要達到很好的解剖學效果。相關研究提示頸動脈的狹窄程度與支架術后過度灌注密切相關[4]，因此，本研究主張在選擇球囊及支架的型號時不要過度追求解剖學效果，能滿足生理需求即可。既往的研究中很少涉及術前與術后血壓改變情況的分析。本研究分析結果表明，術前高血壓與術后血壓變化呈負相關，術前血壓越高，術后血壓下降可能性越小。分析這一特征的產生原因可能是頸動脈竇的壓力感受器對血壓的調節范圍具有局限性，或者因為長期持續的刺激作用降低了壓力感受器的敏感性。

CSA術后低血壓可引發腦梗死及心肌梗死，患者神經及其他系統并發癥，嚴重者出現心搏驟停。因此，對高危患者要進行全面的評估，完善術前準備；術前如患者因心情緊張或其他情況出現高血壓時，要審慎對待，不要盲目應用降壓藥物，以免降壓后出現嚴重低血壓和心動過緩。術前、術中要做好評估與研判，球囊擴張應迅速，盡量1次到位，避免多次重復擴張，減少對頸動脈竇的壓迫時間。術前精確測量血管狹窄情況，選擇適當型號的球囊及支架。這樣可明顯減少對血流動力學的影響，使術后低血壓的發生率大幅降低。

綜上所述，CAS在重建狹窄頸動脈血流和同時，各種因素也引起了相應的血流動力學改變，其中以血壓降低尤為常見，本文就相關原因進行初步分析。期望對術后預防及避免患者血壓降低有一定的指導意義。

參考文獻

[1]繆中榮.缺血性腦血管病介入治療進展[M].北京：人民衛生出版社，2015：114.

[2] Thomas G，Brott MD，RohertW，et al.Stentingversus Endar-terectomv for Treatment ofCarotid-Artery Stenosis[J].N Engl J Med，2010.363（1）：11-23.

[3]王海東，許侃，徐松柏，等.頸動脈狹窄的血管內支架成形術治療[J].中風與神經疾病雜志.2005，22（2）：169-171.

[4]齊立，李慎茂，焦力群，等.頸動脈支架術高灌注損傷因素分析[J].中華神經外科雜志，2010，26（1）：32-34.