醫保那些事

每個人上了年紀，生病是難免之事。生病后，求醫用藥、做檢查、動手術，少的幾十上百元就可以搞定，多的上百萬也不是沒有。隨著我國社會保險制度的建立、全民醫保的推廣，讓人們對求醫問藥多了一份保障。但是很多人，特別是老人，對醫保政策的了解甚少。本期特別策劃，為您詳解與老人相關的醫保政策。

醫保指社會醫療保險，國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。

參保

我國醫保主要分為2類，城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。

醫保分2類

1.城鎮職工基本醫療保險：主要是面對在職人員及退休人員，一般地區，城鎮職工的報銷比例是最高的一種。相應的，繳費也是比較高的一種。是按月繳的，在職人員由自己承擔一部分，公司承擔一部分。

2.城鄉居民基本醫療保險：一般是面對沒有參加城鎮職工的人群，有些地區會將少兒醫保、大學生醫保涵蓋在內，報銷比例稍低于城鎮職工。繳費也有多種方式，多數地區是以一年為一個單位繳費的。

參保可分“檔”

分檔情況全國各地不一樣，一般是繳費越高，享受的權益也就越高。具體需要咨詢當地醫保部門。

報銷

● 門診報銷 ●

1.普通門診

城鄉居民醫保普通門診費用有門診定額、門診統籌兩種報銷方式。門診統籌報銷簽約，是指參保居民選擇一家基層定點醫療機構（一級及以下機構）簽訂定點服務協議，在簽約機構發生的普通門診費用可以享受門診統籌報銷。

2.特殊疾病門診待遇

特殊疾病人員在一個參保年度內，其選定的定點醫療機構門診就醫時，所發生與申報疾病相關的醫保目錄內的檢查、治療費用和藥品費用，按相關標準進行報銷。

（1）慢性疾病門診：不設起付線，按一級醫療機構80%、二級60%、三級40%比例報銷，年度報銷限額為1000元/人/年；同時患兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年度報銷限額增加200元。

（2）重大疾病門診：實行與住院相同的報銷比例和起付線，按照就高不就低原則每年計扣一次起付線，年度報銷封頂線與住院合并計算，一檔8萬元、二檔12萬元，未成年人年度報銷封頂線分別為一檔10萬元、二檔15萬元。

（3）單病種結算特殊疾病門診：

耐藥結核病——不設起付線，按90%標準報銷（不受醫保三大目錄限制），報銷封頂線為5萬元/人/年，享受待遇時限為24個月。待遇期滿仍需繼續治療的，經有權機構再次出具確診材料并經審核同意后，可繼續享受12個月待遇。

慢性髓性白血病、胃腸間質瘤——不設起付線，按一級機構80%、二級60%、三級40%（二檔人員相應提高5%）標準報銷（藥品不受醫保藥品目錄限制），報銷封頂線為6萬元/年（不足一年的根據當年度剩余月份數并按照5000元/月標準計算報銷限額）。

苯丙酮尿癥（含四氫生物蝶呤缺乏癥）（限0～18歲含18歲患兒）——不設起付線，按70%標準報銷，報銷封頂線為1.4萬元/人/年。

非小細胞肺癌——不設起付線，按一級機構80%、二級60%、三級40%（二檔人員相應提高5%）標準報銷（藥品不受醫保藥品目錄限制），限額結算標準為4萬元/年（新增特病不足一年的，報銷限額按月計算）。

● 住院報銷 ●

1.普通住院

在轄區鄉鎮衛生院住院200元以上按80%報銷，在實施基本藥物制度的一級以下醫院發生的基本藥物費用，報銷比例提高10%；二級醫院500元以上按70%報銷，在中醫院住院使用中藥飲片和中醫技術發生的住院費用，報銷比例提高10%；三級醫院1000元以上按55%報銷。

2.大病報銷

大病報銷又稱為二次報銷。居民參保患者經過門診特殊疾病報銷、住院醫保報銷后，個人年度內單次或累計負擔的合規醫療費用超過1萬元（低保、五保戶等貧困人員超過3千元），即可使用大病保險進行二次報銷。

門診特殊病種包括：門診惡性腫瘤放化療、器官移植術后服用抗排斥藥、門診血液透析、腹膜透析、強直性脊柱炎和類風濕性關節炎患者門診使用英夫利西單抗治療、血友病患者門診使用凝血因子Ⅷ等進行替代療法治療、慢性丙型肝炎門診使用干擾素治療。

（1）參保人員大病保險報銷金額=（個人負擔的合規醫療費用—1萬）×報銷比例。

（2）貧困人員大病保險報銷金額=（個人負擔的合規醫療費用—3000元）×報銷比例。

貧困人員指的是：1.建檔立卡貧困人員；2.特困供養人員；3.低保對象；4.由同級扶貧部門、民政部門認定的貧困人員。

斷交

職工醫保參保人員會因為換工作，或者想休息一陣，或者想自己做些其他的事情等，都可能面臨社保中斷。要注意的是，社保中斷，次月開始就無法享受醫保保險統籌基金支付醫保待遇。

另外，社保中斷對連續繳納累計時間的計算，也會有一些權益受到影響。比如大病醫保和地方補充醫保的限額會有差距。

1.大病醫保

根據參保人連續繳納社保的時間，享受大病門診待遇的參保人的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金來支付，支付的比例也不同。從60%到90%，報銷比例差別高達30%。

2.統籌基金支付額度

每個醫療保險年度，統籌基金支付都會有一定的限額。根據參保人連續參保時間的不同，限額也會不同。

既然社保中斷可能面臨的權益損失這么大，已經中斷的，怎么避免繼續中斷？可能會中斷的，怎么避免發生中斷？

醫保辦法中規定，參保人在一個社保年度內醫療保險參保中斷不超過3個月的，視同連續參保；參保中斷超過3個月的，再次參保時重新計算連續參保時間。因此，避免中斷有兩個方面：

1.已經斷交的月份，爭取補繳

只有在用人單位未按時為職工參加醫療保險時可以補繳。比如，前不久新聞曝出樂視斷交員工醫保，樂視就可以統一申請為員工進行補繳。而參保人個人，一般是不能補繳的。

2.將來不想中斷，自己繳納

已經中斷者，如果有當地戶籍，可以到當地社保局申請自費繳納養老保險、醫療保險；如果不是戶籍地，那可以找單位掛靠，請單位代繳社保。

異地

全國醫保聯網，異地就醫可直接結算

從2017年9月1日起，城鄉居民醫保已經實現全國聯網。參保人員在全國聯網定點醫療機構住院的，只須提供社會保障卡辦理入院登記，在入院后3天之內必須向參保地鄉鎮街道社保所報告登記備案，出院時可直接享受跨省聯網醫保報銷。報銷的比例是按照參保地的報銷比例、醫保基金的起付線以及最高支付限額執行的。報銷的范圍是按照異地就醫地的診療項目、藥品目錄、服務設施標準執行的。

要想直接異地報銷，需要做到以下幾點：

1.去參保所在地指定的部門申請、備案。對外地居住時間有一定的要求，需要提供外地的暫住證等。

2.聯系居住地定點醫院。不是每一家醫院都能用外地的醫保。一個城市會指定一些醫院，大城市會多一些，小城市會少一些，但基本上能保證每個城市不管大小，至少有1家，不在這個范圍內的醫院不能直接結算。

3.異地醫保報銷比例一般低于參保地同等級別醫院。可能有的地區會提高異地報銷的自付比例，降低報銷比例，設置報銷最高限額，總的來說，一般要低于參保地的醫療費用報銷比例。

隨遷老人也可參加醫保

很多在外打拼的年輕人都因為遠離家鄉，就把父母接過來同自己住在一起。可是隨著父母年齡越來越大，難免有個有個頭痛腦熱，在大城市隨便哪家醫院都要幾千塊開銷，也是一筆不小的支出。有些人實在負擔不起大城市的醫療費用，沒辦法只能讓父母回鄉下。但如今，很多省市都可以為隨遷老人辦理醫保。

以深圳市為例，據《深圳市社會醫療保險辦法》第八條的規定，戶口隨遷入深圳的外地老人只要是達到國家法定退休年齡，且未在國內其他地方享受醫療保障的，都可以參加綜合醫療保險和地方補充醫療保險。而未在國內享受醫療保障老人的界定，第一種是原來為農業戶籍的人員，第二種是原來為城鎮戶籍的非從業居民，并且未享受任何養老和退休待遇的人員。符合上述條件的隨遷老人即可在深圳辦理醫療保險。

退休

退休后不再繳納城鎮職工基本醫療保險費，需要滿足哪些條件？

需要滿足3個條件：

一是基本醫療保險累計繳費年限（實際繳費年限和視同繳費年限之和）男滿30年、女滿25年；

二是基本醫療保險實際繳費年限累計滿10年；

三是已按月領取基本養老保險待遇。

同時滿足這3個條件的參保人，不再繳納基本醫療保險費。

特別提醒：不再繳納基本醫療保險費后，仍要終身繳納大額醫療保險費。尚未按月領取基本養老保險待遇的參保人，應繼續繳納基本醫療保險費，直到按月領取基本養老保險待遇之月。

滿足上述條件，退休后不再繳納基本醫療保險費、但仍需終身繳納大額醫療保險費的參保人，怎樣繳納大額醫療保險費？

以單位職工身份退休的，大額醫療保險費由單位和個人共同繳納，個人繳納部分在每月劃轉個人賬戶時自動扣取。

以個人身份退休的，每年1月10日前將當年的大額醫療保險費存入參保時登記的中國工商銀行賬戶。2018年大額醫療保險費的繳費標準為504元/年，今后的繳費標準會隨社會平均工資的變化而調整。

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醫保藥物分類

甲類（無自付）

醫保政策規定參保人員不需要先行負擔部分費用，全部納入醫療保險基金支付范疇。

乙類（有自付）

醫療保險政策規定部分藥品和檢查治療中需要先由參保人員自己負擔部分，剩下的部分再按照參保人員的報銷比例進行報銷。這類藥品、檢查和治療即為乙類。

丙類（全自付）

指沒有納入醫保報銷的藥品、檢查或治療，需要參保人員全部自己負擔相關費用。丙類藥物、檢查或治療的費用不納入醫保起付線、醫保報銷額度內。

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醫保病人住院有期限？

76歲的王阿姨因為髖骨骨折，在大型三甲醫院、社區醫院兜兜轉轉住過4家醫院。幾乎每一家入住的大型醫院，在住院12～15天后，都會以各種名目奉勸她轉院、出院。明明疾病還沒有好利索，卻被醫院以醫保結算等諸多因素勸退、轉院。類似與醫保相關的新聞層出不窮，也令眾多的醫保患者苦不堪言。

類似的醫保病人的出院、轉院現象，有醫學領域和患者之間對出院標準理解上的偏差；也有來自衛生行政部門提升病床這一公共衛生資源利用效率的規定——盡量壓縮平均住院日，讓病床充分周轉的因素；當然也有醫保定點醫院惡意曲解醫保規定，通過分拆入院來盈利的小動機。

針對一直以來流傳的醫保要求患者住院12天（更多為15天）的說法，廣州市醫保局表示這不是醫保的規定，而相對應的，廣州醫保還將通過清查分拆入院騙保行為，推行新的按病種分值結算和推行長期護理保險等組合舉措，來減少分拆入院、重復入院的現象，提升醫保參保人的待遇水平和獲得感。