基于DRGs的急性胰腺炎的中成藥使用分析

葉思思 吳駐林 任真 肖祖林 彭松齡 彭立生

摘 要 目的：總結DRGs分組下的急性胰腺炎病種的中成藥使用概況，探討DRGs模式下中成藥使用面臨的問題。方法：以CNKI源數據庫為數據源進行統計分析。結果：HT25組中成藥研究逐漸走低，以注射劑為主，丹參注射液使用頻次最高，中成藥使用大多以其功效為依據。結論：HT25組中成藥使用依據辨證論治原則，具有簡便廉驗的優勢。但中成藥的適應癥與疾病診斷并不完全對應，需要進一步研究和改進。

關鍵詞 診斷相關分組 醫保 中成藥 急性胰腺炎 慢性胰腺炎

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.04.016

Abstract Objective： The objective of this research is to summarize the general situation and problem of the Chinese patent medicine use of DRGs-based AP（Acute Pancreatitis）. Methods： A structured search in CNKI database identified articles of DRGs-based AP. Articles were included if they mention about related Chinese patent medicine. Results： Research of Chinese patent medicine of Group HT25 gradually declined. Injection was the main type， of which Danshen Injection was used the most. Conclusion： The use of the Chinese patent medicine of Group HT25 is according the principle of syndrome differentiation. These medicines were easy to get， convenient to use， low cost and effective. However， the coverage of Chinese patent medicine is incomplete and needs further study and improvement.

Keywords Diagnosis Related Groups； health insurance； Chinese Patent Medicine； Acute Pancreatitis； Chronic Pancreatitis

1 研究背景及目的

DRGs（Diagnosis Related Groups），即診斷相關分組，是上世紀70年代由美國耶魯大學衛生研究中心提出并命名的。DRGs付費制度是通過將住院患者按年齡、性別、手術項目、并發癥、住院時間、診斷內容、治療結果等特征歸類分組，各組又根據疾病的輕重程度分為若干級，然后對每一組不同級別分別制定相應的付費標準。2004年，北京市成立了DRGs課題推進小組，對DRGs進行系統性研究及可行性探索。[1]2015年，我國開始向全國推廣DRGs付費制度。依據《CN-DRGs分組方案（2014版）》，[2]編號為HT25的分組是急性胰腺炎，不伴合并癥與伴隨病。該分組下的診斷包括“注射后胰腺炎”、“急性水腫性胰腺炎”、“慢性胰腺炎急性發作”、“流行性腮腺炎性胰腺炎”、“膽源性胰腺炎”、“酒精性慢性胰腺炎”、“藥物性急性胰腺炎”、“酒精性急性胰腺炎”、“慢性胰腺炎”、“急性胰腺炎”、“復發性胰腺炎”。本研究的目的是總結HT25組內11個診斷的中成藥使用概況，分析DRGs模式下中成藥使用的現狀和面臨的問題。

2 資料來源與研究方法

以CNKI源數據庫作為數據來源，在“主題”字段中用“注射后胰腺炎”、“急性水腫性胰腺炎”、“慢性胰腺炎急性發作”、“流行性腮腺炎性胰腺炎”、“膽源性胰腺炎”、“酒精性慢性胰腺炎”、“藥物性急性胰腺炎”、“酒精性急性胰腺炎”、“慢性胰腺炎”、“急性胰腺炎”、“復發性胰腺炎”進行檢索，邏輯關系為“或者”，時間限定在2013-2017年。共檢索出文獻10105篇，經過閱讀納入提及治療HT25分組內疾病中成藥的文獻，排除不相關的文獻，最終納入文獻34篇。利用NoteExpress文獻管理軟件進行文獻計量學分析，記錄并總結治療HT25病種的中成藥使用情況，并對結果進行探討。

3 研究結果

3.1 年代分布

通過檢索文獻的年代分布可以看出，整個治療HT25組的中成藥研究呈現逐漸走低的態勢（見圖1）。2015年研究最多，共有10篇相關文獻。納入的34篇文獻中，有22篇期刊文章，12篇學位論文。

3.2 納入文獻的中成藥頻次

經過閱讀全文，納入文獻中的中成藥包括理血劑、理氣劑、清熱劑、溫陽劑、消導劑共22種。出現頻次最高的是丹參注射液，共計16次。其次為血必凈注射液，共計10次。未列入表1中的中成藥還有脈絡寧注射液、痰熱清注射液、疏血通注射液、參麥注射液、龍薈丸、木香順氣丸、金佛止痛丸、清胰利膽顆粒、胰膽舒膠囊、血府逐瘀膠囊和清開靈注射液，頻次均為1。

3.3 納入文獻的中成藥劑型

如表2所示，納入文獻使用的中成藥以注射劑為主，共有13種，占63.64%。其次是丸劑，共4種，占18.2%。合劑、顆粒劑數量占比分別為4.5%。使用中藥注射劑，藥物直接進入人體血液、組織或器官內，利用率高，便于監測，療效穩定，為一些難以口服中藥的患者提供了條件，有利于急危重癥患者的治療。丸劑、顆粒劑、合劑具有攜帶、服用便利的優勢。

3.4 納入文獻中成藥適應癥

如表3所示，納入文獻的中成藥僅有清胰利膽顆粒、胰膽舒膠囊2種藥物的適應癥明確HT25分組內診斷。其余中成藥適應癥分別為心血管疾病、腦血管疾病、肝病、脾胃病等西醫診斷，以及風溫肺熱病、心悸、厥癥、熱病、中風等中醫診斷。22種藥品說明書給出的適應癥中有5種僅有西醫診斷，有7種僅有中醫診斷或癥狀，同時具有中醫診斷和西醫診斷的有10種。每一種中成藥均有對于功效的描述。

4 討論

4.1 中成藥治療HT25組的優勢

中成藥治療以急性胰腺炎為主的HT25組，在西醫基礎上聯合用藥可緩解患者癥狀縮短病程，有效改善預后。以丹參注射液和復方丹參注射液為例，丹參的主要成分是丹參酮，可以抑制血小板凝聚、降低血黏度、抗血栓形成、改善微循環和血液流變，同時還具有抑制溶酶體的釋放和中性粒細胞的趨化作用，有抗氧化和鈣通道阻滯作用。[3]在急性胰腺炎病程中可以減輕胰腺組織微循環障礙，防止胰腺組織壞死、出血，阻止病情惡化。陳洪流[4]等在西醫治療的基礎上加用復方丹參注射液及自擬中藥湯劑治療輕癥急性胰腺炎45例，中西醫結合組在癥狀緩解時間及實驗室指標、有效率方面均優于西醫組。趙建東[5]用中醫辨證結合四聯療法，即中藥湯劑灌胃、灌腸中藥外敷聯合丹參注射液靜脈滴注，提高了急性胰腺炎的治療效果。

DRGs付費制度是在原有病案數據的基礎上進行分組和制定費用標準的。經查閱北京市醫保藥品目錄，納入文獻中的藥物并沒有被全部收錄，包括清胰利膽顆粒和胰膽舒膠囊等。冷家驊[6]等人研究北京市某腫瘤?？漆t院的住院費用，住院次均費用達到21910元，藥品費用占總住院費用的47.9%，藥品中絕大部分是西藥，中成藥及中草藥僅占1.7%，西藥同比增長達到25.5%。價格低廉的中成藥如能合理納入醫保，對費用管控、提高療效可以起到很好的作用。

4.2 納入文獻中成藥使用符合辨證論治、辨病論治原則

雖然中成藥的使用大部分不在其適應癥中，但其功效符合該疾病的病機及治法。急性胰腺炎在中醫屬“腹痛”、“脾心病”、“胰癉”等范疇。病機為瘀血、濕熱毒邪內蘊，腑氣不通，不通則痛。治療原則總“以通為用”。急性期可有以下5種證型：肝瘀氣滯證、肝膽濕熱證、腑實熱結證、瘀熱（毒）互結證及內閉外脫證。分別對應5種治法：疏肝理氣通腑、清肝利膽濕熱、清熱通腑攻下、清熱瀉火祛瘀通腑、通腑逐瘀回陽救逆。[7]上述中成藥在治療以急性胰腺炎為主的HT25組時，以功效為依據辨證論治、辨病論治。徐意[8]等人研究103例急性胰腺炎患者，對照組西醫常規治療，觀察組在西醫常規治療的基礎上加口服胰膽舒膠囊及中藥外敷和灌腸，觀察組療效優于對照組，提示了中西醫結合療法更有助于改善患者腸麻痹，促進病情好轉。

4.3 中成藥治療HT25組存在的問題及對策

目前治療HT25組的中成藥主要以功效為依據進行辨證論治，其適應癥并不與組內診斷一一對應，應完善組內西醫診斷相對應的中醫病名，規范目前中成藥的適應癥。中成藥在治療HT25組時多是在西醫常規治療上進行輔助治療。中成藥種類較少，不能覆蓋HT25組內的所有診斷、證型，中藥湯劑辨證施治較中成藥更為多見。應鼓勵將醫家效方、驗方進行推廣，積極研制和開發現代中藥新藥，擴大中成藥隊伍。

中成藥使用的安全性問題也不容忽視。以使用頻率最高的丹參注射液為例，其配伍時易受溶劑性質等因素的影響，配伍后不溶性微粒顯著增加，因而變態反應的發生率最高，嚴重時可引起過敏性休克甚至導致死亡。[9]應改進中成藥的生產工藝，提高藥品質量，加強對安全性的研究。臨床用藥要注意重視配伍禁忌，合理用藥，規范操作，才能有效保證臨床用藥安全性。

HT25病種的中成藥使用符合辨證論治、辨病論治的原則。中成藥使用簡單、便利、性價比高、有療效。臨床上更多與西醫西藥聯合應用，可以有效緩解患者癥狀，改善預后。應完善HT25組內診斷的中醫病名，規范中成藥的適應癥，提高藥品質量和安全性，使中成藥在DRGs付費模式中充分發揮其作用。挖掘、推廣更多治療HT25組的效方、驗方，發揮中醫中藥的優勢。

參考文獻

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