上海市社區居民大腸癌篩查便隱血檢測效果分析

彭 鵬，龔楊明，鮑萍萍，吳春曉，顧 凱，張敏璐，向詠梅，施 亮，鄒 珍，施 燕

上海市疾病預防控制中心慢性非傳染病與傷害防治所腫瘤防治科，上海 200336

大腸癌是目前全球常見的惡性腫瘤之一。在歐美發達國家，其發病率和死亡率在惡性腫瘤中分別列第4及第2位［1］。在我國，隨著經濟的發展、居民生活方式的改變及老齡化的加劇，大腸癌的發病率和死亡率逐年上升。根據2013年全國腫瘤登記數據顯示，我國大腸癌的發病率和死亡率分別為26.90/10萬和13.03/10萬，均居惡性腫瘤發病率和死亡率的第5位，城市地區發病率和死亡率的順位更為居前［2］。在上海市，近20年大腸癌的發病率約升高1倍，大腸癌疾病負擔日趨嚴重［3］。提高早期診斷比例是降低大腸癌患者死亡率、提高生存率的關鍵。研究已證明，基于無癥狀人群的篩查可以使參加篩查的人群顯著獲益，降低大腸癌死亡率［4］。2012年開始，上海市政府將社區居民大腸癌篩查列入上海市重大公共衛生服務項目，在全市范圍開展大腸癌防治健康教育與免費篩查服務，希望通過篩查提高大腸癌早期診斷比例，降低大腸癌的死亡率和遠期發病率。由于腸道病變所造成的出血是微量和不連續的，單獨一次采樣會影響檢測的陽性率，因此在篩查中宜行兩次便隱血采樣檢測［5］。本研究擬對上海市社區居民大腸癌篩查項目中進行過兩次便隱血檢測對象的檢出情況進行分析，以評價便隱血兩次采樣檢測在大腸癌篩查中的效果。

1 資料和方法

1.1 資料

本次篩查工作于2013年5月啟動至2013年12月結束。篩查對象為50～74歲的上海市常住居民（包括上海市戶籍居民和在上海居住滿6個月的非上海市戶籍居民），并參加本市各類醫療保險和基本醫療保障，且沒有大腸癌病史。篩查對象基本資料包括：姓名、性別、身份證號、戶籍地址、學歷、職業、婚姻狀況、危險度評估和便隱血檢測結果等。

包括所有初篩陽性對象在本市二、三級定點醫療機構進行的后續診斷、檢查結果資料，主要腸鏡檢查部位、病變部位、病變大小、病理診斷結果以及手術相關資料。

1.2 方法

1.2.1 篩查流程

主要包括：知情同意，篩查登記（包括危險度評估和便隱血檢測在內的初篩），結果通知，并通過完善的社區篩查和隨訪流程，鼓勵和幫助便隱血檢測陽性和危險度評估陽性的居民到定點醫療機構接受腸鏡檢查。本研究擬對便隱血兩次采樣檢測結果進行分析，因此僅危險度評估陽性的對象不包含在本次研究中。

1.2.2 便隱血檢測

本次篩查采用膠體金免疫法便隱血檢測試劑（珠海貝索生物技術有限公司），采用一步加樣法，最低檢測限100 ng/mL，配套有可密封的采便器。每個篩查對象檢測兩次，兩次檢測間隔7 d，篩查對象在家中自行采樣，每次完成采樣后，在48 h內將采便器送到指定回收點，由社區衛生服務中心進行結果判讀。納入本次分析的所有篩查對象均完成兩次便隱血檢測，按照采樣的先后順序分為第一次和第二次，兩次便隱血檢測結果中僅第一次檢測陽性的篩查對象定義為第一次陽性，僅第二次檢測陽性的篩查對象定義為第二次陽性，兩次檢測結果皆為陽性的篩查對象定義為兩次陽性。根據篩查項目方案，兩次檢測中有任意一次陽性即判定為便隱血檢測陽性。

1.2.3 腸鏡檢查

便隱血檢測陽性的篩查對象會被建議前往定點醫療機構進行全結腸鏡檢查，檢查時腸鏡進入深度需到達回盲部，退鏡時間不應低于20 min。病理檢查需遵循國家衛生計生委2010年頒布的《結直腸癌診療規范（2010年版）》，大腸癌的病理TNM分期采用美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）結直腸癌TNM分期系統第七版（2010年）。大腸癌的癌前期病變的定義遵循中國癌癥基金會頒布的《中國癌癥篩查及早診早治指南》，癌前期病變包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤以及伴中、重度異型增生的其他病變。

1.3 數據質量

所有初篩數據由社區衛生服務中心負責采集、核對和錄入信息系統，后續診斷、檢查和治療相關資料由定點醫院以及社區衛生服務中心負責收集和錄入信息系統，區疾病預防控制中心負責對所有資料進行質控；同時將大腸癌篩查數據庫與上海市衛生和計劃生育委員會信息中心的門診、急診數據庫和住院病案數據庫進行鏈接，以補充完善篩查對象的診療資料。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。采用率描述不同組別對象的檢出率和參與率。不同組別的分布差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩次便隱血檢測結果

本次研究共有809 528人完成了兩次便隱血檢查，其中男性316 903人，女性492 625人。便隱血檢測陽性的共有104 953人，其中第一次陽性的人數為47 421人，陽性率為5.9%，第二次陽性的人數為36 462人，陽性率為4.5%；兩次陽性的人數為21 070人，陽性率為2.6%。男性篩查對象中，第一次陽性人數為20 183人，陽性率為6.4%，第二次陽性人數為15 142人，陽性率為4.8%；兩次陽性人數為9 774人，陽性率為3.1%。女性篩查對象中，第一次陽性人數為27 238人，陽性率為5.5%，第二次陽性人數為21 320人，陽性率為4.3%，兩次陽性人數為11 296人，陽性率為2.3%。不同年齡段中，不論是哪次檢測，70～74歲年齡段的對象便隱血陽性率較高，第一次陽性為6.4%，第二次陽性為5.0%，兩次陽性為3.1%。郊區篩查對象的便隱血陽性率高于市區，分別為8.1%、5.9%和3.4%。根據篩查方案，兩次便隱血檢測中有任意一次陽性即判定為便隱血檢測陽性，因此只進行一次便隱血檢測可以檢出的陽性人數為第一次陽性和兩次陽性的人數之和，共68 491人，增加一次便隱血檢測可以多檢出陽性對象36 462人。詳細情況見表1。

2.2 便隱血陽性對象的腸鏡檢查參與情況

本次研究中便隱血檢測陽性的篩查對象會被建議前往二三級醫院進行腸鏡檢查。在所有便隱血檢測陽性的篩查對象中，有49 339人接受了腸鏡檢查，腸鏡檢查順應性為47.01%。單次便隱血檢測陽性的篩查對象，無論是第一次陽性還是第二次陽性，腸鏡檢查順應性基本相同，差異無統計學意義。兩次陽性的篩查對象的腸鏡參與率明顯高于單次陽性的篩查對象，差異有統計學意義（P＜0.001）。不同性別兩次陽性的篩查對象其腸鏡參與率也高于單次陽性的篩查對象（P＜0.001），不同年齡段和不同區域的篩查對象也表現出同樣的結果（表2）。

2.3 腸鏡檢出情況

將第一次陽性和兩次陽性的篩查對象合并，比較只進行一次便隱血檢測和進行第二次便隱血檢測在腸鏡檢出情況上的差異。在所有的便隱血檢測陽性對象中，進行一次便隱血檢測的對象有68 491人，占65.3%，進行第二次便隱血檢測的對象有36 462人，占34.7%。在所有篩查出的病例中，只進行一次便隱血檢測可以檢出的陽性對象中診斷出大腸癌1 200例，占篩查出的大腸癌病例的79.5%。發現癌前期病變3 777例，占篩查出的癌前期病變的68.1%。進行第二次檢測檢出的陽性對象中診斷出大腸癌310例，占篩查出的大腸癌病例的20.5%；發現癌前期病變1 767例，占篩查出的癌前期病變病例的31.9%。不同性別只進行一次便隱血檢測和進行第二次便隱血檢測對于大腸癌和癌前期病變的檢出情況基本相似（表3）。

表 1 上海市社區居民大腸癌篩查中兩次便隱血檢測結果Tab. 1 First and second fecal occult blood test results of Shanghai community colorectal cancer screening program

表 2 上海市社區居民大腸癌篩查便隱血檢測陽性對象的腸鏡檢查情況Tab. 2 The colonoscopy compliance among fecal occult blood test positive individuals in Shanghai community colorectal cancer screening program［n(%)］

表 3 上海市社區居民大腸癌篩查中便隱血陽性對象的腸鏡檢出情況Tab. 3 The colonoscopy results of occult blood positive objects in colorectal cancer screening of community residents in Shanghai

3 討 論

隨著我國的老齡化、環境污染等問題的日趨嚴重，惡性腫瘤發病率不斷升高。大腸癌自然病史較長，早期雖無特異性癥狀，但大部分具有緩慢的病程和明確的癌前病變［7］，因此開展無癥狀人群篩查，可及早發現大腸癌和癌前病變，降低大腸癌發病率和死亡率。

目前常用的大腸癌篩查方法主要為便隱血試驗和結腸鏡檢查［8-10］。便隱血試驗由于其無創、低成本和易操作等優點，是目前應用最為廣泛的篩查方法，相關研究顯示其篩查敏感度為30%～80%［11］。便隱血試驗的缺點是假陽性和假陰性率均較高，目前只適合作為大腸癌的初期篩查手段。結腸鏡可以對整個結直腸黏膜進行直觀的檢查，是目前公認的診斷大腸癌檢查手段的金標準。但該方法花費較大，具有一定創傷性從而依從性較低，尚無法作為直接篩查方法在無癥狀人群中大規模開展，因此以便隱血檢測為初篩，以結腸鏡為診斷性檢查仍然是目前合適的無癥狀人群篩查方案［12］。

本研究采用以兩次便隱血檢測為初篩，陽性者進行結腸鏡檢查的兩步篩查模式。從篩查效果來看，只進行一次便隱血檢測可以檢出 68 491例陽性對象，進行第二次便隱血檢測則可以多檢出36 462例陽性對象。在所有便隱血檢測的陽性對象中，共檢出大腸癌1 510例，癌前期病變5 544例，如果只進行一次便隱血檢測，篩查對象中可以發現的大腸癌為1 200例，占79.5%，癌前期病變為3 777例，占68.1%，另有310例大腸癌和1 767例癌前期病變是從第二次便隱血檢測陽性的篩查對象中發現的。因此，進行兩次便隱血檢測，可以有效地提高篩查效果，而提高篩查效率是節約有限醫療資源的重要手段［13］。

本研究結果還表明，一次便隱血檢測和兩次便隱血檢測除了在疾病的檢出方面存在差異之外，還對陽性對象的腸鏡檢查參與率有一定的影響。將單次便隱血檢測陽性和兩次陽性的篩查對象腸鏡參與情況進行比較可以發現，第一次陽性的篩查對象腸鏡檢查參與率為45.9%，第二次陽性的篩查對象腸鏡檢查參與率為46.0%，兩者基本相同，但兩次陽性的篩查對象腸鏡檢查參與率為51.2%，明顯高于單次陽性的腸鏡檢查參與率（P＜0.001）。從病變的檢出情況來看，單次陽性的篩查對象大腸癌檢出率為1.9%，兩次陽性的篩查對象大腸癌檢出率為7.3%，單次陽性的篩查對象癌前期病變檢出率為10.4%，兩次陽性的篩查對象癌前期病變檢出率為14.1%，兩次陽性的篩查對象其大腸癌檢出率和癌前期病變檢出率都明顯高于單次陽性的篩查對象（P＜0.001）。兩次便隱血檢測可以增加篩查對象對于腸鏡檢查的重視，兩次陽性的篩查對象具有更高的腸鏡檢查參與率。與此同時，兩次陽性的篩查對象的大腸癌和癌前期病變檢出率也高于單次陽性的篩查對象，表明兩次便隱血檢測可以更有效地提示高危人群，使后續的干預更具有針對性，有助于篩查效率的提升。

就篩查成本而言，采用兩次便隱血檢測進行分析，在本次上海市社區居民大腸癌篩查項目中，便隱血檢測試劑的采購成本為每次人民幣1.5元，809 528名篩查對象若僅進行一次便隱血檢測，則便隱血檢測成本為1 214 292元，可以發現1 200例大腸癌和3 777例癌前期病變，共4 977例患者，每例患者的便隱血檢測成本為243.98元。若每名篩查對象均進行兩次便隱血檢測，則便隱血檢測成本為2 428 584元，發現大腸癌1 510例，癌前期病變5 544例，共7 054例患者，每例患者的便隱血檢測成本為344.28元。因此，采用兩次便隱血初篩方法，每新發現一例患者增加的成本僅100.3元，增量成本較低。有效的大腸癌篩查能夠發現較多的早期患者并及早干預，可以減少健康壽命損失，且早期患者的總體診療費用較低，可顯著節約確診患者的診療費用。因此采用兩次便隱血初篩方法帶來的綜合成本效益非常明顯，可有效節約社會醫療服務費用的總體負擔，實現人群大腸癌篩查項目價值的最大化。

國外的研究也提示采用兩次便隱血檢測進行大腸癌篩查可以提高篩查的敏感性：日本的研究結果認為，在無癥狀人群中開展大腸癌篩查，使用兩次便隱血檢測的方案可以達到最佳的成本效果比［14］；意大利的一項關于人群大腸癌篩查不同策略比較的研究表明，采用兩次便隱血檢測，任意一次陽性即進行腸鏡檢查的篩查策略可以使大腸癌和癌前期病變的檢出率分別提高21%和25%［15］。有研究認為篩查對象的接受程度也是選擇需要考慮的重要因素，因為多次便隱血檢測可能會降低篩查對象的依從性［16］。在上海市社區居民大腸癌篩查項目中，登記參加篩查的居民完成兩次便隱血檢測的比例達到97.7%，可見篩查對象對于兩次便隱血檢測的接受程度很高，采用兩次便隱血檢測的方案是完全可行的。

綜上所述，在以人群為基礎的大腸癌篩查中采用兩次或更多次數的便隱血檢測，可以提高篩查效率。另據相關調查顯示，上海市居民對大腸癌早期發現的認知較差，參加相關早期發現檢查的比例較低，如何進一步提高居民主動及時就醫參檢比例和項目性篩查的參與率也是今后篩查工作的重點和難點［17］，從篩查方法和居民健康意識兩個方面入手，才能更好地發揮疾病篩查的公共衛生作用。