脛骨Pilon骨折不同時間窗行切開復位內固定的近遠期療效觀察

李吉利

脛骨Pilon骨折指累及脛骨遠端關節面負重部分的骨折，據報道[1]在脛骨骨折中的占比為7%～10%。Pilon骨折的典型特征是干骺端存在不同程度的壓縮、高度不穩定及原發性關節軟骨損傷。據報道[2]脛骨Pilon骨折因解剖部位及致傷機制的特殊性，術后并發癥與病殘風險均較高，手術治療有較多問題亟待解決。目前的觀點認為[3]，在重建脛骨遠端關節面的同時減輕軟組織損傷成為脛骨Pilon骨折的手術關鍵。現有證據顯示[4]，切開復位內固定可有效重建脛骨遠端關節面，但對手術時機的爭議較大。本研究以114例脛骨Pilon骨折患者為例，觀察不同時間窗行切開復位內固定的近遠期療效。

臨床資料

1 一般資料

咸陽市第一人民醫院骨科2012年3月—2014年5月收治的114例脛骨Pilon骨折患者，根據傷后至手術時間分為A組、B組與C組，各38例。 納入標準：(1)經X線、CT檢查確診為脛骨Pilon骨折，均為單側；(2)Ruedi-Allgower分型為Ⅱ、Ⅲ型患者；(3)完成術后3年隨訪；(4)研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：(1)Gustilo Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折者；(2)CT檢查示關節面粉碎嚴重者；(3)合并腦、胸、腹部創傷者；(4)合并嚴重糖尿病、高血壓、心臟病者；(5)合并貧血、血液系統及免疫系統疾病者。三組基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基本資料比較(n)

2 治療方法

三組患者均采取切開復位內固定，其中A組手術時間為傷后6h內，B組時間為傷后6h～6d，C組患者手術時間為傷后7～14d。手術方法：仰臥位，需固定腓骨或后踝的患者取側臥漂浮體位，術中換為仰臥位。常規消毒鋪巾、應用止血帶。合并腓骨骨折者由腓骨遠端后外側入路行內固定復位，骨折位于下脛腓聯合上方者用3.5mm重建鋼板，骨折位于下方者用2枚松質骨螺釘固定。作前側弧形小切口顯露脛骨遠端關節面，切口遠端結合患者骨折實際情況適當弧向內踝。在無創操作、保護脛前肌腱鞘的前提下適當剝離使踝關節面顯露。直視下檢查脛骨遠端關節面受損情況，以前外側Chaput骨塊及后側Volkmann骨塊作為復位標志。若關節面復位后存在干骺端骨質明顯缺損者，首選自體髂骨移植行植骨治療。根據骨折線分布情況選擇合適的內側或前外側解剖型鎖定加壓鋼板行內固定，鋼板近端經皮下隧道插入，采用長鋼板少螺釘方式固定，用2.7mm小螺釘或3.0mm空心螺釘輔助固定。X線透視確認內固定物未進入關節，活動踝關節檢查固定是否穩定，用可吸收線縫合修復關節囊。術后切口留置1根負壓引流管，踝關節用石膏托或支具于功能位固定2～3周，踝關節予以早期功能鍛煉，根據骨折愈合情況決定負重時間。

3 觀察指標及評價標準

(1)近期療效指標：比較三組骨折愈合情況，包括骨折愈合時間與愈合效果。愈合效果分為完全愈合、愈合不良與未愈合，比較三組骨折完全愈合率。術后3個月行X線檢查確認解剖復位質量，參照Burwell-Chamley影像學評價標準[5]分為解剖復位(內外踝側方均未見移位，無成角畸形，縱向移位<1mm、后踝近端移位<2mm)、一般復位(內外踝側方均未見移位，無成角畸形，外踝前后方移位2～5mm、后踝近端移位2～5mm，無距骨移位)及復位差(發生內外踝側方移位，外踝前后方移位>5mm、后踝近端移位>5mm，伴距骨移位)。復位滿意率=(解剖復位+一般復位)/n×100%。比較三組復位滿意率。(2)術后并發癥：脛骨Pilon骨折術后的近期并發癥包括創面感染、深部組織感染、皮膚壞死、血腫形成等；遠期并發癥包括骨折畸形愈合、踝關節慢性疼痛、創傷性關節炎、踝關節僵硬等。記錄三組并發癥發生情況，比較并發癥總發生率。(3)遠期療效指標：參照Mazur提出的踝關節評分系統[6]評估三組術后3年的踝關節功能：踝關節功能形態正常，活動自如，為優；可正常速度步行，活動時踝關節輕微腫痛，為良；劇烈活動時踝關節疼痛難忍需使用藥物止痛，為可；行走或靜息痛，跛行，為差。比較三組優良率。

4 統計學方法

結 果

1 近期療效

A組與C組骨折愈合時間相當(P>0.017)，均短于B組(P<0.017)。A組與C組骨折愈合率相當，高于B組但差異無統計學意義(P>0.017)。創面未愈合患者均為開放性骨折，于術后4周予以植皮覆蓋創面，植皮存活，愈合良好。三組復位率之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組骨折愈合與骨折復位比較[n(%)]

*表示連續校正卡方

2 術后并發癥比較

三組近期并發癥均以創面感染及血腫形成為主，遠期并發癥以創傷性關節炎、踝關節僵硬為主。其中4例創傷性關節炎均經X線確診，3例有自覺癥狀，1例踝部增寬、穿鞋習慣改變。三組的近期并發癥總發生率差異有統計學意義(P<0.05)，遠期并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。A組與C組的術后并發癥總發生率稍低于B組，但比較差異無統計學意義(P>0.017)。見表3。

表3 三組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

*表示連續校正卡方

3 遠期療效指標比較

三組優良率分別為89.47%、84.21%、86.85%，其中遠期踝關節功能欠佳的患者均為復位效果較差者，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組遠期踝關節功能優良率比較[n(%)]

討 論

脛骨Pilon骨折是手術難度較大的關節內骨折，歷來爭議焦點集中在固定方式及手術時間窗的選擇[7-8]。本研究所納入患者均為干骺端壓縮、缺損明顯，復位后難以維持位置的患者，故均采取切開復位內固定治療。

為明確不同手術時間窗對脛骨Pilon骨折近遠期預后的影響，本研究將患者分為三組，分別于傷后6h內、傷后6h～6d、傷后7～14d行切開復位內固定手術。結果顯示，A組與C組的骨折愈合時間相當，均短于B組，術后并發癥總發生率分別為10.53%與7.89%，低于B組28.95%，但無顯著差異，考慮與樣本量較小有關，仍可提示于傷后6h內及傷后7～14d這兩個時間窗采取切開復位內固定更利于患者骨折愈合及術后并發癥的減少。已有研究指出[9-10]，手術時機的選擇對Pilon骨折的預后有顯著影響。脛骨Pilon骨折后，若軟組織尚未恢復，手術就會造成皮膚張力過大，引起傷口不愈合、切口感染等問題。有證據顯示[11]，手術時間太晚，骨折部位會發生骨質疏松、血腫機化、肉芽形成甚至肌肉萎縮，增加了手術復位難度，骨折不愈合、愈合不良風險會因此增大。有研究指出[12]，骨折6h內，軟組織尚未腫脹，而骨折后7～14d患者局部腫脹已基本消退，軟組織損傷已自動修復，血供轉好，故傷后6h內及7～14d手術更利于骨折愈合，降低骨折不愈合率。而骨折6d內，軟組織損傷廣泛，軟組織缺血和腫脹情況進一步加重，傷口張力大，小腿血供差，愈合難度增大，因此A組與C組患者的骨折愈合時間短于B組。也有研究認為[13-14]，對于軟組織損傷較輕者，可爭取在傷后6h內采取手術。若已經超過傷后12h且未見骨筋膜室綜合征，則應考慮擇期手術，先行跟骨牽引或骨外固定架臨時固定并予以對癥治療，于傷后7～14d再行手術治療，具體根據軟組織好轉與腫脹消退情況確定。

筆者認為，不同類型脛骨Pilon骨折患者應結合實際情況采取不同處理方式。Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者骨折塊切開復位后會留下間隙，可能導致踝關節穩定性較差，可于鋼板或松質骨螺釘內固定后行植骨術。Pillon骨折如合并腓骨骨折，需首先對腓骨進行解剖復位并用半管形或1/3管形鋼板固定[15]。脛骨干骺端的復位應從關節面骨折開始，先牽開骨折端，用克氏針對壓縮的骨折塊進行撬撥使其松動，后通過內踝骨折塊、前外側骨折塊、后唇骨折塊加以識別固定。對于軟組織挫傷或缺損嚴重、手術創口張力過大難以閉合者，若腓側切口無開放傷，則可先閉合外側腓骨傷口，使脛側切口適當開放，延期閉合[16]。對于開放性骨折，應做到切口下無鋼板，脛骨、腓骨兩切口相距<7cm才可確保切口正常愈合[17]。另外，術中需盡量保護軟組織血運，將開放傷口上的失活組織清除，避免對兩切口間皮瓣的游離，使筋膜皮支血運得以保留。脛骨Pilon骨折術中若關節面整復效果不佳，極易引發術后創傷性關節炎。做好術前充分準備、正確選擇手術時機可獲得術中關節面的解剖重建和堅強固定，利于減少術后并發癥及關節功能的恢復。

綜上所述，脛骨Pilon骨折患者于傷后6h內或7～14d手術可取得良好預后，此時軟組織腫脹基本消退，傷口張力小，利于骨折復位、愈合及并發癥的減少。考慮到脛骨Pilon骨折多為高能量骨折，軟組織損傷較為嚴重，故建議將傷后7～14d作為首選手術時間窗。