胎兒臍血流監測在高危妊娠中的預測作用

張艷

摘 要 目的：探討胎兒臍血流監測在高危妊娠中的預測作用。方法：以400例單胎妊娠孕婦為研究對象，分為高危妊娠組和正常妊娠組，各200例，應用彩色多普勒超聲對胎兒的臍動脈和母體子宮螺旋動脈的血流進行測定。結果：高危妊娠組胎兒臍血流和子宮血流S/D比值均高于正常妊娠組（P<0.05）；臍血流S/D≥3.0的孕婦羊水污染、Apgar評分≤7分、低體重、新生兒預后不良及剖宮產發生率均高于S/D<3.0的孕婦（P<0.05）；子宮血流S/D≥2.6的孕婦羊水污染、Apgar評分≤7分、低體重、新生兒預后不良及剖宮產發生率均高于S/D<2.6孕婦（P<0.05）；胎兒臍血流、子宮血流聯合測定預測新生兒預后不良的陽性率為75.00%，明顯高于單項檢查預測值（P<0.05）。結論：妊娠晚期彩色多普勒超聲監測胎兒臍血流、子宮血流狀態可作為臍血流預測不良妊娠結局的補充。

關鍵詞 高危妊娠 臍血流 子宮血流 不良妊娠結局

中圖分類號：R714.15 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）11-0046-03

Predictive role of the monitoring of fetal cord blood flow in high risk pregnancies

ZHANG Yan

（Department of Emergency， the Third Peoples Hospital of Shantou City， Guangdong Shantou 515073， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the predictive role of the monitoring of fetal cord blood flow in high risk pregnancies. Methods： Four hundred singleton late pregnancies were enrolled and divided a high risk pregnancy group and a normal pregnancy group with 200 cases each. The blood flow in the umbilical artery and the uterine spiral artery of the fetus was determined by color Doppler ultrasound. Results： The S/D ratio of umbilical cord blood flow and uterine blood flow was higher in the high-risk pregnancy group than normal pregnancy group （P<0.05）. The incidence of amniotic fluid pollution， Apgar score≤ seven points， low weight， poor neonatal prognosis and cesarean section rate was higher in the pregnancy with S/D≥3.0 than S/D<3.0 （P<0.05）. The positive rate of poor neonatal prognosis measured by fetal umbilical cord blood stream combined with uterine blood flow was 75.00%， which was significantly higher than that of the single check forecast （P<0.05）. Conclusion： The blood flow in fetal umbilical artery and spiral artery measured by color Doppler ultrasound in the late pregnancies can be used as a supplement for umbilical blood flow to predict adverse pregnancy outcome.

KEy WORDS high risk pregnancy； umbilical artery； spiral artery； adverse perinatal outcome

高危妊娠是指孕婦懷孕期間存在一些對產婦、胎兒、新生兒的不利因素或并發癥，可能導致母嬰的死亡、胎兒宮內生長遲緩、畸形、早產等妊娠不良結局，如何通過各種不同的檢測手段來預測高危妊娠胎兒在子宮內的健康狀況，進行早期防治，改善妊娠結局是當今產科面臨的重要問題之一。臨床上傳統胎兒宮內監護方法有胎動計數、胎兒心電圖、胎兒頭皮血氣分析等，隨著科學技術的發展，無創監護方法越來越廣泛地被應用于評價胎兒在宮內的狀況，而超聲是目前臨床使用最廣泛的胎兒影像學監護方法[1]。國內外研究顯示，應用超聲檢測胎兒臍動脈血流可用來判斷胎兒在宮內的發育健康情況以及預測圍產兒的預后[2]，也已經有通過超聲檢測子宮螺旋動脈的血流動力血指標來評價胎兒在宮內的生長狀況[3]。本研究通過對高危妊娠孕婦和正常妊娠孕婦的胎兒臍血流和子宮血流指標同時檢測并分析，探討兩者聯合在預測妊娠結局方面的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取400例于2014年4月—2016年4在廣東省汕頭市第三人民醫院（以下簡稱本院）產前檢查的單胎妊娠孕婦為研究對象，分為高危妊娠組和正常妊娠組，各200例。納入標準：①均在本院建卡，并住院分娩，且>22歲；②平時月經規律，末次月經比較明確，超聲檢查顯示為單胎；③妊娠檢查胎兒大小與孕周期相符，且均在知情下簽署同意書。排除標準：①有吸煙、酗酒等不良嗜好，胎兒有先天發育畸形；②孕期孕婦有特殊用藥史，胎兒伴有臍帶和胎盤方面的異常；③后壁胎盤。高危妊娠組：高危妊娠診斷標準按《婦產科學》（第8版）的定義和分類[4]，年齡27～34歲，平均（29.85±2.47）歲，孕周35～43周，平均（39.54±1.01）周，妊娠期合并高血壓綜合征58例（收縮壓140～156 mmHg，舒張壓90～98 mmHg），合并糖尿病49例，高齡妊娠52例（35～39歲），妊娠期合并貧血18例，羊水過少10例（5 cm≤AFI≤8 cm），羊水過多8例（25 cm≤AFI≤45 cm），過期妊娠5例（42～43周）。正常妊娠組：妊娠期均未合并高血壓、糖尿病、貧血、心臟病和肝炎等疾病，胎兒生長發育良好，羊水量正常。年齡25～37歲，平均（30.75±3.74）歲，孕周37～41周，平均（39.89±1.10）周。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 檢查方法

孕婦排空膀胱15 min后仰臥位于檢查床上，檢查區域用耦合劑均勻涂抹，采用飛利浦CV654彩色多普勒超聲診斷儀，常規二維超聲檢查羊水、胎兒、胎盤等，檢查胎兒發育狀況，排除胎兒異常后引入彩色多普勒功能，換成三維容積探頭RAB，探頭頻率為凸陣3.5 MHz，線陣7.5～10.0 MHz，檢查臍動脈和子宮螺旋動脈，對血管收縮期最大血流速度（S）和舒張末期血流速度（D）進行測定，同一超聲檢查醫師獨立完成所有測量操作，并將所有數據及圖像儲存于工作站中。

臍動脈定位：臍帶的胎盤端距胎盤附著點5 cm范圍內，需要盡量避免胎兒呼吸運動及胎動對檢查結果的影響。子宮螺旋動脈的定位：選取胎盤后方的螺旋動脈以排除胎盤位置對結果的影響，于胎盤靠近母體面子宮肌壁處檢查，聲束與檢查血管平行，角度<60°，獲得 3～5個穩定、清晰的特征性頻譜后凍結圖像，應用儀器自帶軟件監測臍血流、子宮血流S/D比值，取3次平均值，記錄結果。

臍血流S/D以≥3.0為血流異常，<3為血流正常；子宮血流S/D以≥2.6為血流異常，<2.6為血流正常。

1.3 隨訪妊娠預后

密切隨訪新生兒出生體重、Apgar評分、分娩孕周、是否存在羊水污染、分娩方式等情況。有以下任何一種情況則為新生兒預后不良[5]：①新生兒Apgar評分≤7分；②新生兒體重<2 500 g；③羊水糞染Ⅱ度以上；④新生兒死亡。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 胎兒臍血流和子宮血流S/D比較

高危妊娠組胎兒臍血流和子宮血流S/D均高于正常妊娠組，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 臍血流S/D測定與圍產兒結局

臍血流S/D≥3.0的產婦羊水污染、Apgar評分≤7分、低體重、新生兒預后不良及剖宮產的發生率均高于S/D<3.0的產婦，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 子宮血流S/D測定與圍產兒結局

子宮血流S/D≥2.6的產婦羊水污染、Apgar評分≤7分、低體重、新生兒預后不良及剖宮產的發生率均高于S/D<2.6的產婦，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。

2.4 胎兒臍血流和子宮血流S/D預測新生兒預后情況

胎兒臍血流和子宮血流S/D預測新生兒預后不良的陽性率分別為58.82%（20/34）、50.00%（14/28），陰性率為86.75%（144/166）、83.72%（144/172）。胎兒臍血流和子宮血流S/D聯合測定預測新生兒預后不良的陽性率為75.00%（15/20），明顯高于兩單項檢查的陽性率，差異有統計學意義（P<0.05），陰性率為83.89%（151/180），與兩單項檢查的陰性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

高危妊娠在一定程度上可嚴重影響母嬰的健康，增加了孕婦和圍產兒的死亡率。目前，人們越來越重視由高危妊娠導致的圍產兒預后不良，不斷尋找有效的輔助診斷方法監測胎兒在宮內的狀況，以便盡早給予有效干預，并利于選擇最佳的分娩時機和分娩方式，改善分娩結局。

近年來彩色多普勒超聲技術飛速發展，因其具有無創性、可重復性、指標客觀、高敏感性、費用低廉等優點，被廣泛應用于臨床上各種檢查中[6-7]。臨床上應用超聲檢測胎兒臍動脈血流指標，能間接反應胎盤血流情況，對預測胎兒宮內發育情況及圍產兒的預后有一定的臨床價值。子宮螺旋動脈是母體血液循環的終末分支，采用超聲檢測其血流參數的改變情況能早期發現子宮-胎盤循環方面的病理改變。

臍動脈血流S/D測定近年來被認為是了解胎盤功能、反映宮內胎兒宮內供血、供氧情況的臨床指標。S/ D與胎盤的血流速度、小動脈數目和微循環狀況有密切的相關性[8]，隨著孕周增加，胎盤血流速度、小動脈數目、血流量均增加，而循環阻力降低，至孕30周以后臍動脈S/D應<3，若臍動脈S/D比相應孕周升高，則提示臍血管阻力增加，胎盤循環阻力增大，而降低胎盤血流灌注量，不利于胎兒發育，導致產婦和胎兒處于危險狀態。本研究發現，高危妊娠產婦胎兒臍動脈血流S/D明顯高于正常妊娠，因為病理狀態下血管內皮細胞損傷，造成血管痙攣、水腫、閉塞等情況，導致高危妊娠產婦胎兒臍血管阻力增大，使胎盤血流灌注量不足，影響胎盤功能。有研究顯示，S/D越高，胎兒越危險[9]。通過動態監測胎兒臍動脈血流S/D，能反映胎兒在宮內健康狀況，對評價病情和干預效果有一定的輔助作用。臍血流S/D≥3.0的產婦羊水污染、Apgar評分≤7分、低體重、新生兒預后不良及剖宮產發生率均高于S/D<3.0的產婦，提示高危妊娠產婦若存在胎兒臍動脈血流異常，其妊娠不良結局發生率較高，則說明胎兒臍血流監測可作為預測高危妊娠產婦妊娠不良結局的敏感指標。

在妊娠整個過程中，子宮螺旋血管開始比較細小，隨著滋養層細胞侵蝕其肌層，管腔逐漸擴張，阻力逐漸降低，使子宮血流量增加，保證胎兒、胎盤營養充足。有研究證實高危妊娠狀態下子宮肌層會發生異常變化，改變子宮肌層螺旋動脈，容易導致血管內皮損傷，增加血管阻力[10-11]，這可能是高危妊娠產婦子宮動脈血流S/D高于正常妊娠的主要原因。有研究結果顯示，隨著胎盤后方螺旋動脈循環阻力升高，胎兒的預后也就越差[12]，與本研究中高危妊娠產婦子宮血流≥2.6新生兒預后不良明顯高于子宮血流<2.6的結果相符合。提示通過監測子宮螺旋動脈血流參數，能在早期就發現子宮-胎盤循環的病理改善，利于指導干預，改善妊娠結局。

臍血流監測是目前臨床上觀察胎兒血流動力學變化最常用的方法，但臍動脈有時太敏感，其檢測結果容易受各種因素影響，如母體心率、胎兒呼吸、胎動、母體肥胖、臍動脈位置深淺等，國內外報道顯示，單獨的臍血流監測存在較高的假陽性[13-14]，本研究中臍血流監測預測新生兒預后不良的陽性率僅為58.82%，同樣也提示存在較高的假陽性，因此單憑臍血流監測來判斷胎兒宮內生長狀況的應用價值也是有限的。子宮螺旋動脈直接控制母體-胎盤的血流，位置相對固定，不受羊水、胎動等影響，在臨床上應用發現，子宮螺旋動脈有時比臍動脈能更早反映子宮-胎盤血液循環的狀況[15]。本研究中，胎兒臍血流指標升高和子宮血流指標升高對新生兒預后不良的預測陽性率比較，無明顯差異，尚不能比較出兩者在臨床應用中的價值高低。而兩者聯合判斷新生兒預后不良的預測陽性率均高于兩者單獨判斷，說明兩者聯合監測能降低假陽性率，提高新生兒預后不良結局的診斷率，利于臨床及時采取相應措施，為提高圍產兒的生存質量提供了更科學、有價值的方法。

綜上所述，妊娠晚期彩色多普勒超聲監測胎兒臍血流、子宮血流狀態，對預測高危妊娠結局的發生有臨床價值，兩者聯合應用能提高胎兒宮內狀況異常的診斷率，監測子宮血流可以作為臍血流預測不良妊娠結局的補充。

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