某三甲醫院門診處方點評結果與分析

王淑娟 李曉天

摘 要 目的：通過門診處方點評工作，探討處方規范化管理方式，為臨床合理用藥提供參考。方法：每月從某院門診處方中分層、隨機抽取120張（共計2 280張）進行點評，對不合理處方中存在的問題進行歸納、匯總，并對點評結果進行統計分析。結果：抽取的該院門診處方中處方合格率為95.5%，不合理處方有103張，主要表現為：未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的37張（35.92%）、用法用量不適宜27張（26.21%）、超過7 d用量15張（14.56%）等。結論：通過處方點評工作，發現該院門診不合理用藥現象還較為嚴重，應建立完善的處方管理制度，通過多種措施，促進臨床合理用藥。

關鍵詞 醫院門診 處方點評 用藥分析

中圖分類號：R197.1； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）11-0055-03

Evaluation and analysis of outpatient prescriptions in a tertiary hospital

WANG Shujuan*， LI Xiaotian**

（Department of Pharmacy， Zhengzhou University， Zhengzhou 450001， China）

ABSTRACT Objective： To explore the best way to standardize the management of prescription by reviewing out-patient prescription so as to provide a reference basis for clinical regular drug use. Methods： One hundred and twenty prescriptions were randomly selected from outpatient prescriptions each month. The problems existed in irrational prescriptions were summarized and the evaluation results were statistically analyzed. Results： The qualified ones in all prescriptions accounted for 95.5% and there were 103 unreasonable prescriptions including 37 prescriptions （35.92%） without clinical diagnosis or with incomplete clinical diagnosis， 27 prescriptions （26.21%） with unsuitable usage and dosage and 15 prescriptions （14.56%） with dosage over 7 days and so on. Conclusion： Outpatient irrational drug use in this hospital is more serious and a complete prescription management system should be established by a variety of measures so as to promote rational use of drugs in clinic.

KEy WORDS outpatient clinic； prescription evaluation； analysis of drug use

處方點評是指對處方進動態監測和實時預警，將結果反饋給醫師，并對不合理用藥進行干預的一項工作。筆者根據原國家衛生部2010年2月頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》（以下簡稱《規范》），每月分層、隨機抽取某院門診處方120張，對其進行處方點評，分析不合理處方原因，提出整改意見，為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料

抽取某三甲醫院門診2016年4月—2017年10月每個月處方120張（共計2 280張）進行處方點評。

1.2 方法

1.2.1 抽樣

采用分層、隨機抽樣方法。2016年4月—2017年10月，每月從門診所有科室中隨機選擇10個科室，從10個科室中分別隨機抽取12張處方，共計2 280張處方。

1.2.2 處方點評

依據《處方管理辦法》、《規范》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》及藥品說明書等中的處方評判標準，采用回顧性分析方法，采用四川美康醫藥軟件研究開發有限公司生產的PASS處方點評軟件，對2 280張門診處方進行點評，并對不合理處方進行統計分析。

2 結果

2.1 處方點評基本指標

共點評處方2 280張，其中不合理處方103張，占總處方的4.5%，處方合格率為95.5%，低于《規范》中要求的96%。平均每張處方開具藥物品種數為1.96個，抗菌藥物使用率為12.78%，注射劑使用率為10.7%，均符合原國家衛計委關于抗菌藥物<20%的要求（表1）。

2.2 不合理處方分類統計

本次處方點評結果中不合理處方共計103張，具體分類和構成見表2。

2.3 不合理處方原因分析

2.3.1 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷不全

部分醫師不書寫或使用不規范的診斷名稱、簡單的字母代替臨床診斷，如“肝病”、“皮炎”、“a”、“頭痛”、“體檢”等，《處方管理辦法》規定，門診處方需注明臨床診斷，特殊情況下可使用標準疾病代碼，某些疾病首次門診或急診不能確診時可寫某癥狀待查。臨床診斷書寫的不規范造成了醫師所開具藥品與臨床診斷不符，這也造成了藥師審核處方時無法審核處方用藥的合理性[1]，影響患者用藥安全性。

2.3.2 處方內容缺項

處方內容缺項是臨床醫師開具處方時常出現的問題之一，主要為未書寫患者年齡或兒科患者未填寫實足年齡，審核藥師或調劑藥師在審核或調劑完成后，未及時簽名。由于患者的基本信息與用藥劑量密切相關，處方內容的缺項為藥師審核處方帶來了很大的困難，也容易造成藥品的誤用、用量過大等問題，產生藥源性傷害。

2.3.3 開具抗菌藥物和特殊藥品未執行國家有關規定

開具麻醉藥品和一類精神藥品時，處方超過規定的時間量、患者未持有相關的證明文件等。診斷為“咳嗽、上感、胸悶、不孕”等開具抗菌藥物，“咳嗽、上感、胸悶、不孕”僅為疾病的癥狀描述，無法據此判斷患者的疾病類型，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》中使用抗菌藥物的標準。

2.3.4 用法用量不適宜

通過處方點評分析，用法用量不適宜主要表現在半衰期長的藥物，緩、控釋制劑藥物等1 d多次給藥，如診斷為“高血壓”，給予口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/d，氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，其半衰期約為30 h，屬長效降壓藥，1次/d給藥即可。若血壓控制不達標，建議改用另一類藥物，或按聯合用藥原則，采用2種或多種不同作用機制的降壓藥物聯合治療。

2.3.5 重復給藥

此類處方主要表現為同種疾病開具多種藥理作用機制相同的藥物，如蕁麻疹患者同時開具氯雷他定片和枸地氯雷他定片，兩者屬于同一類藥品，無需同時給藥。重復給藥所造成的危害不容忽視，相同作用機制的藥物重復使用時療效不是簡單的藥理作用的疊加，其相同的不良反應卻容易疊加，還會引發藥物不良反應而帶來的嚴重危害，從而加重對機體的損害[2]。

2.3.6 處方超過7 d用量

由于醫保報銷制度、稀缺藥品、利益驅動等，存在個別醫師超劑量開藥、盲目聯合用藥的現象，出現個別處方超過7 d的用量。此時醫師應充分評估患者病情穩定性及所用藥品的適宜性，嚴格按照處方管理制度開具處方。

2.3.7 處方診斷與藥品適應證不符

適應證不適宜、不符合開具藥品的安全性和有效性，最容易引發醫療糾紛。如女性不孕癥開具降糖藥物、慢性腎病開具抗過敏藥物、心律失常開具阿司匹林，給藥師的處方審核增加了難度。

3 討論

3.1 對醫師進行處方規范化培訓

聯合醫務處、藥學部，通過對醫師進行《處方管理辦法》、《規范》等相關法律法規的培訓，藥學宣教，向醫師發放用藥安全手冊，診室黏貼警示標語，臨床藥師查房等方式，對醫師開立處方進行規范化培訓，提高處方質量。

3.2 提高藥師綜合素質

藥師是處方審核人員，應提高臨床藥學知識、掌握良好的溝通技巧、熟悉計算機系統。通過建立醫院內部常見不合理用藥數據文檔、藥品配伍禁忌表等，提高藥師審核處方、識別不合理處方的能力，并建立即時通信，將信息及時傳遞給醫師，必要時向醫師提出改進方案。

3.3 加強醫務人員專業知識的學習

對藥學人員加強醫學、檢驗等知識培訓，彌補其臨床知識的不足，使其能整體地根據門診病歷中患者病情敘述、實驗室檢查、影像學檢查等結果，為臨床提供更可信的用藥參考[3]。對臨床醫師，加強其臨床知識的更新和藥學知識的學習，使其按照最新的指南或標準診治患者，從而避免不合理的聯合用藥，杜絕藥源性疾病的發生。

3.4 完善醫院軟件系統

通過系統設置每種藥品常見的用法用量、配伍禁忌、注意事項等，完善HIS系統[4]，從系統設置上屏蔽掉部分不規范處方的開立，如限制抗菌藥物醫師的開具級別；處方超過7 d量或內容缺項時，系統自動報警提醒醫師重新開具。建立事前審方，利用PASS合理用藥軟件，醫師開具處方后，直接傳遞至藥師，藥師審核通過后，患者方可交費取藥。

3.5 建立獎懲機制

聯合醫務處、人事處、藥學部等多部門，建立處方考評制度，將每月處方點評結果、處方點評質量分別納入醫師、藥師的績效考核，并通過獎金分配、下達整改通知書限期整改、醫院內網公示等，從多方面著手提高處方的合格率。

處方是患者用藥憑證的醫療文書，處方的書寫直接與患者的用藥安全相關，醫院應不斷完善處方質量管理，保障患者用藥安全。

參考文獻

[1] 周瑜， 董國芳. 我院門診不合格處方統計分析與對策[J].山西醫藥雜志， 2010， 39（1）： 26-27.

[2] 李淑穗， 謝寧， 劉向紅， 等. 某院2012年1—7月門診處方分析點評[J]. 現代醫藥衛生， 2013， 29（3）： 379-381.

[3] 喬適雨. 門診處方點評與合理用藥分析[J]. 中國醫藥指南， 2014， 12（11）： 175-176.

[4] 葉巖榮， 沈赟， 戴佩芳. 門診藥房處方點評系統的信息化建設[J]. 上海醫藥， 2016， 37（9）： 52-55.