泰隆假體全膝關節置換術中期療效分析

羅樹林，馬 敏，蔡俊豐，曾 文，尹 峰

(同濟大學附屬東方醫院關節與骨病專科，上海 200120)

膝關節股骨假體類型設計按曲徑分單半徑與多半徑2種，目前國外大量文獻[1-5]報道了單半徑假體行全膝關節置換術(TKA)后效果優良，而國內關于單半徑假體的報道較少。筆者2012年1月至2014年1月采用單半徑假體行TKA 20例，術后平均隨訪5.2年，現對其中期療效進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年1月在同濟大學附屬東方醫院應用單半徑假體[商品名：泰隆(Triathlon)，史塞克(北京)醫療器械有限公司]行TKA患者20例(20膝)為觀察組，其中女15例、男5例，年齡53～79歲、平均67.3歲，體質指數(BMI)為(27.3±3.5)kg·m-2，均為單側手術；隨機選擇同期在本院采用多半徑假體(商品名：NexGen,捷邁公司)行TKA患者20例(20膝)為對照組，其中女16例、男4例，年齡55～78歲、平均67.7歲，BMI為(27.6±3.4)kg·m-2，均為單側手術。2組患者的年齡、性別及BMI等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術方法

2組手術均由同一組醫生完成，采用全身麻醉，使用止血帶，常規消毒鋪巾，取膝旁正中切口，髕旁內側進入關節腔，切除關節滑膜、半月板、前后交叉韌帶，視髕骨退變情況行髕骨成形術并用電刀燒灼髕骨周圍行去神經處理，先行脛骨髓外定位標準截骨，股骨行髓內定位，根據術前測量截骨角度行外翻截骨，一般為外翻6°，測試伸直間隙滿意后行股骨四合一截骨，髁間窩成形，再分別安裝股骨假體和脛骨平臺假體及選擇的墊片試模，測試膝關節活動及髕骨軌跡達標后，高壓沖洗槍徹底沖洗創面，清除術區內的骨碎屑、淤血塊，骨水泥固定脛骨托假體、股骨假體，安裝墊片，復位測試活動度、穩定性滿意后，留置引流管，屈曲60°縫合關節囊及皮膚，加壓包扎。

1.3 圍術期處理

手術切皮前30 min應用抗生素1次，術后當天追加使用1次，常規預防用抗生素至術后48 h。術后8 h使用低分肝素鈣4000 U，皮下注射，1 次·d-1，出院后口服利伐沙班每天10 mg至術后2周，預防深靜脈血栓形成；術后6 h開始使用塞來昔布或阿片類鎮痛藥，指導患者行股四頭肌等長收縮和踝泵訓練；術后48 h拔除負壓引流管，之后行直腿抬高練習、CPM輔助下膝關節被動屈伸練習、同步主動膝關節屈伸鍛煉，助步器輔助下離床行走。

1.4 觀察指標

比較2組手術時間、出血量及引流量，于術后6周、3個月、6個月及1～6年進行隨訪，隨訪方法包括門診復查隨訪、電話預約隨訪，隨訪內容包括直腿抬高時間、自由坐-立時間、KSS膝關節評分及膝關節X線檢查。

1.5 統計學方法

使用SPSS17.0統計軟件。計量資料的組間、組內比較采用配對資料t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組均順利完成手術，無感染、深靜脈血栓、假體松動及假體周圍骨折(圖1)等并發癥發生；觀察組完成隨訪18例，對照組19例，隨訪時間4～6年，平均5.2年。2組出血量及引流量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組手術時間、術后直腿抬高時間較對照組顯著縮短(P<0.05)，2組術后6個月KSS膝關節評分均較術前顯著升高(P<0.05)，見表1。觀察組術后3、6個月自由坐-立比例顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

A：觀察組術前；B：觀察組術后；C：對照組術前；D：對照組術后。圖1 2組術前術后X線表現(觀察組女，70歲，左膝骨關節炎；對照組女，68歲，右膝骨關節炎)

組別n手術時間t/min出血量V/mL引流量 V/mL術后直腿抬高時間t/dKSS膝關節評分/分術前術后6個月觀察組2062.5±3.8*108.3±5.0123.7±6.52.3±0.3*48.5±4.688.5±3.8Δ對照組2073.6±4.0110.6±6.3126.8±7.04.5±.0547.8±4.887.8±4.0Δ

*P<0.05與對照組比較；ΔP<0.05與同組術前比較。

表2 2組術后各時段自由坐-立比例比較

*P<0.05與對照組比較。

3 討論

國外對單半徑假體行全膝關節置換術的效果進行了大量研究，Harwin等[1]對287例單半徑全膝關節置換術后患者平均隨訪5年，結果顯示膝關節功能評分、活動度評分均顯著改善；Palmer等[2]回顧分析338例Triathlon單半徑假體及674例Duracon多半徑假體，通過術后第1、2年的KSS評分活動度、疼痛及步行評價，認為Triathlon假體取得的結果更好；Scott等[3]對462例Triathlon假體置換術后患者隨訪5年，認為其中期生存及功能結果良好，患者滿意度較高；Jennifer等[4]認為Triathlon假體2年隨訪KSS評分、活動度、疼痛均比多半徑假體更優。上述報道均為早期隨訪結果。Mistry等[5]報道了單半徑假體的遠期效果，對67膝行單半徑假體置換術后隨訪超過10年，其遠期生存情況及功能預后均為優良。而目前國內報道單半徑假體手術效果較少，部分僅限于Meta分析，且不支持單半徑假體在臨床上更具優勢[6]。Ji等[7]認為相對于其他類型假體，后穩定型單半徑假體10年生產狀況良好，假體松動率低，其統計的膝前痛發生率約為7.5%。

本研究所使用的泰隆假體為后穩定型假體，但未將膝前痛納入統計分析，而患者能較早的直腿抬高以及自由完成坐-立動作，側面反應了其膝前痛發生率更低。就手術操作而言，本研究使用的泰隆假體，其配套器械設計更加簡化、便捷，明顯縮短了手術時間。Hananouchi等[8]甚至建議手術醫師進行假體置換手術時，不必要追求屈曲和伸直間隙的完全一致，這也可縮短手術時間。全膝關節置換術由于損傷了伸膝裝置，術后股四頭肌功能存在較長時間的恢復，臨床體現為患者膝前疼痛、直腿抬高受限、坐-立動作無法自由完成。Kurowicki等[9]研究認為TKA術后，股四頭肌肌力及小腿三頭肌肌力約需1年才能恢復。解決此問題主要依賴于手術入路改善以及假體設計的改善。股內肌下入路被認為對伸膝裝置影響小，可以獲得早期的伸膝功能[10-11]，但其暴露視野有限，并不適合于所有膝關節置換手術，尤其對于外翻畸形、嚴重屈曲攣縮病例。單半徑假體由于加深了股骨滑車凹槽，以及上仰的股骨前翼設計，可以使髕骨與股骨滑車軌道更加吻合，從而改善伸膝功能。而Kim等[12]認為股骨組件設計本身不能顯著改善術后股四頭肌肌力。泰隆假體能較早完成直腿抬高可能獲益于單半徑假體的膝關節屈曲前30°的穩定性高于多半徑組[13]。

本研究發現，泰隆假體與多半徑假體在膝關節KSS評分上并無明顯優勢，雖然在直腿抬高、自由坐-立時間上更有優勢，但隨著時間的推移，在術后1年，二者基本無差異，可能與股四頭肌功能的恢復有關。而Mushtaq等[14]對105例單半徑和多半徑置換隨訪1年，認為置換術后早期，對比多半徑假體，單半徑假體沒有顯著優勢。Teeter等[15]對24例單半徑假體進行X線檢查，發現脛骨組件術后第一年平均移動(0.671±0.270)mm，第2年則為(0.608±0.359)mm，其中4例連續兩年移動超過0.2 mm。截止末次隨訪，本研究2組病例均未發現假體早期松動現象，但未將假體輕微的位移納入統計分析。Wellman等[16]的研究則認為單半徑假體和J曲線假體置換術后均能顯著提高患者膝關節功能評分及各項物理測試，兩者差別無統計學意義。力線和平衡比假體的細微改變更重要。筆者認為對于同一組手術醫生，力線和平衡的把握往往是一致的，差別恰好體現在于假體設計。有研究[17-18]認為后交叉韌帶保留型單半徑假體效果更優，雖然臨床相關的差異不大，但早期的功能改善及患者滿意度更高，且相比西方人，亞洲人行單半徑后穩定型假體置換的臨床遠期滿意度及影像結果更好。