水動力清創結合點狀皮片移植治療大面積燒傷殘余創面療效研究*

席云峰，張 斌，蘇 偉，肖厚安

1.陜西省榆林市第一醫院燒傷整形科(榆林719000)，2.西安交通大學附屬西安市第九醫院燒傷整形科(西安710054)

主題詞 燒傷 修復外科手術 @水動力清創 @點狀皮片移植

燒傷后的皮膚由于愈合不良而遺留大小不等的創面被稱為燒傷殘余創面，該狀態主要發生于大面積深度燒傷患者[1]。水動力清創系統特有的組織選擇性和局部真空負吸作用運用于大面積燒傷殘余創面具有一定的優勢[2-3]。而采用點狀片皮，能夠達到密集植皮效果，從而減少創面所植皮片間隙，同時點狀皮片擴展程度較大，能夠有效縮短新生表皮覆蓋間隙時間，從而減少創面裸露的時間，防止創面感染[4]。對于大面積燒傷殘余創面的治療，應該注重殘余創面植皮成活率及殘余創面愈合速度的提高。本研究觀察了水動力清創結合點狀皮片移植在大面積燒傷殘余創面中運用的療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年5月至2017年2月間在本院進行燒傷殘余創面修復治療的患者，并符合本研究納入標準59例患者為研究對象，根據患者自行選擇的治療方式將其均分為兩組。觀察組27例，男16例，女11例，年齡(32.62±6.17)歲，燒傷面積(67.21±11.53)%TBSA(體表總面積)；對照組32例，男19例，女13例，年齡(33.78±6.25)歲，燒傷面積(66.37±12.01)%TBSA。納入標準：①為大面積燒傷患者，創面總面積>50%TBSA[5]；②無全身性感染；③為治療時長大于2個月的殘余創面；③參與本研究前未接受其他治療；④患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①有系統性的皮膚腫瘤或血管疾病；②化學、電、放射性燒傷等特殊原因造成燒傷者；③有嚴重感染者；④有原發性有重要臟器疾病或系統性疾病。兩組患者一般臨床資料無顯著統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方案 兩組患者均于入院后予以全身營養支持，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，根據患者意愿選擇常規手術器械和水動力清創法對殘余創面進行清創，完成清創后均以自體刃厚皮制成點狀片皮進行移植修復。對照組采用傳統清創方式，以手術刀柄刮除患者創面水腫老化的肉芽組織，再以銳性手術器械清除殘存的壞死組織；觀察組則采用水動力清創法(VERSAJETⅡ愛微捷水動力清創系統)，根據實際情況以不同檔位對創面水腫老化的肉芽組織、部分壞死組織及分泌物進行清創，并仔細清理創緣，注意清創過程中的按壓止血。完成創面清創后沖洗創面(碘伏、3%過氧化氫溶液、0.05%洗必泰溶液、生理鹽水)。以電動取皮刀取自體刃厚皮，用多功能軋皮機制成邊長小于1 cm的點狀皮片，密集移植于清創后創面(皮間區盡可能的少留)，以碘伏凡士林油紗、碘伏紗布覆蓋并繃帶固定，外加多層無菌紗布加壓包扎。根據實際情況在必要時進行二次清創植皮?；颊叻謩e于手術當天的術前和治療后3 d，以咽拭子法留取殘余創面分泌物，進行細菌培養以作為術前創面細菌培養結果。兩組均在后第3天給予第一次創面換藥，之后根據創面滲出情況進行換藥，對創面滲液、分泌物及壞死皮片進行及時清除。換藥時留取創面分泌物進行細菌培養和藥物敏感試驗，針對性選用抗生素和外用藥。

3 觀察項目及治療效果評價標準 比較兩組患者每 1%TBSA 創面清創時間、治療前及治療后第3天創面分泌物細菌培養陽性率，治療后7 d 植皮存活率、治療后7 d 紅腫評分、兩組患者二次清創率；以及創面清創時間、創面平均愈合時間指標。創面面積記錄方法：用消毒后的樣布緊帖于創面后輕輕地揭下，準確剪下樣布上創面印形狀，放于小正方格表(邊長0.25 cm)中測量，計算正方形格的個數，計算創面面積。創面治愈率=(術前創面面積-術后創面面積)/術前創面面積×100%。每 1%TBSA創面清創時間=殘余創面清創時間(min)/殘余創面清創面積(%TBSA)。創面感染判斷標準：創面分泌物細菌培養陽性；滲液增多或有膿性分泌物；移植皮片蒼白或彈性差；皮片下肉芽蒼白質脆；創周紅腫。于清創術后第7天每個患者選擇5處創面評估移植皮片存活情況，每處皮片存活率=存活皮片數/移植皮片數×100%。根據創面分泌物細菌培養情況計算細菌培養陽性率，細菌培養陽性率=術后細菌培養陽性例數/該組總例數×100%。創周紅腫情況評分，依據患者紅腫程度由清至重分為4級，無紅腫0分，輕度紅腫1分，中度紅腫2分，重度紅腫3分。統計兩組患者的清創次數，計算各組二次清創百分比。

結 果

1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 兩組治療效果比較 [例(%)]

觀察組臨床顯效15例，有效10例，總有效25例，總有效率92.60%；對照組顯效9例，有效14例，總有效23例，總有效率80.00%，觀察組臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)。

2 兩組患者治療后創面分泌物細菌陽性率和再次清創率比較 見表2。兩組患者經治療后，觀察組治療后3 d創面分泌物細菌陽性率14.81%，明顯低于對照組40.63%；觀察組再次清創率7.40%，明顯低于對照組28.13%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組患者治療后相關指標比較 見表3。觀察組患者治療后創面清創時間和殘余創面愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者創面分泌物細菌陽性率和再次清創率比較 [例(%)]

表3 兩組患者治療后相關指標比較

討 論

大面積燒傷患者后期會殘留不同程度的散在創面，多見于自愈較為勉強的的較深的Ⅱ度創面或取皮較深的供皮區[6]。患者創面會出現水腫、蒼老肉芽、斑片狀或蟲蝕樣小潰瘍，并可糜爛而融合為片狀。燒傷后的皮膚由于愈合不良而遺留大小不等的創面被稱為燒傷殘余創面，該狀態主要發生于大面積深度燒傷患者[7-8]。因患者燒傷面積過大過深，以及皮源不足等原因均會造成創面表皮破潰形成殘余創面，若創面前期處理方式不宜、愈后磨擦，或出現耐藥細菌的感染，均會導致大面積燒傷后期殘余創面經久不愈[9]。殘余創面的出現不僅延長病人的治療時間，加重其經濟負擔，還會給患者心理帶來極大的負擔。

目前大面積燒傷創面修復仍舊是較為棘手的問題。對于燒傷殘余創面的治療有著創面浸浴、沖洗水療、中草藥、抗菌消毒劑、重組人生長因子制劑等手段，臨床均具有一定療效，但仍未真正對該問題起到真正解決作用[10]。且當創面寬度大于3 cm，仍需植皮進行治療，而臨床植皮的皮片成活率較低，易出現皮片脫落、皮片手細菌侵蝕融解等問題[11]。殘余創面具有水腫、創基不良、纖維板層厚、肉芽組織老化而影響血運等特點，對創面上皮的生長極其不利；由于殘余創面和邊緣的結痂皮中又含大量細菌造成殘余創面感染；且創面分泌物較多引起皮片浮起，加之燒傷后的早期治療過程中，換藥時也會導致皮片松脫；上述因素均會影響皮片成活率，使得創面愈合延遲[12-14]。促進燒傷創面愈合的關鍵因素之一在于如何快速有效清創。傳統清創由于清創不夠徹底而需多次清創后進行植皮，而水動力清創的徹底性有利于燒傷創面Ⅰ期植皮成活率的提高。通過高壓水流對燒傷皮膚組織選擇性清創，使患者局部出血量和細菌負荷大大降低，由此減少交叉污染的發生，有效控制創面內的感染，提高組織存活率。

水動力清創系統與傳統的清創方法相比，具有許多優勢，水動力清創系統采用文丘里效應設計組織分離技術，利用高壓高速水射流的切割作用，確保醫生能夠精確選擇創面，通過可調控的高壓水流可對創面進行精細清創，同時在高壓水流附近產生的低壓而形成的真空狀態可產生吸附作用，對創面上的失活組織、生物膜、污垢、細菌進行切割、回吸[15]。且水動力清創系統可在臨床使用中根據患者的創面深度及組織的結實程度來調整功率對檔位進行選擇，并通過控制手柄方向、壓力，針對實際情況清除失活組織，更大程度的保留活性組織[16]。此方法操作簡單，可在在徹底清創的基礎上盡可能保留更多的正?；钛M織，有利于Ⅰ期植皮封閉創面。水動力清創系統特有的組織選擇性和局部真空負吸作用大大減少了創面菌量，使創面血流量增加而促進毛細血管新生和局部微循環的改善，并加速創面肉芽組織的生長和修復，有效緩解創面水腫，縮短創面愈合時間[17]。因此采用水刀清創，具有清晰的手術視野，能夠使手術時間縮短，治療成本降低，手術安全性增加。因該方法可最大化保留活性組織，能較好保護正常真皮，并控制感染，因此有利于減少疤痕，大大減輕患者心理負擔，能夠更好地面對治療后的日常生活[18]。

大面積深度燒傷患者治療后期遺留的殘余創面，多由于切削痂的清創不徹底，壞死組織的殘留及耐藥菌感染，加之患者因大面積燒傷后全身營養狀態、機體免疫力及局部血運均較差，此時進行皮片移植[19]。殘余創面大小不等、高低不平、邊緣不整、表現復雜，往往存在壞死與正常組織間的相互交錯，多伴有水腫老化的肉芽組織、分泌物形成的污垢以及細菌生物膜。因此屬于復雜難愈的創面， 且臨床大面積殘余創面多需要二次或多次清創植皮才能封閉。合理有效的清創是創面愈合的重要因素，也是決定植皮手術成敗的關鍵。水動力清創技術治療大面積燒傷殘余創面，具有高效徹底、操作簡單、減少感染和清創手術次數等優點[20]。點狀片皮移植技術操作簡單，在大面積創傷、感染較重或長期不愈的創面種植中，大片植皮不易成功時，采用點狀皮片移植法，植皮時可以不受皮區形狀的限制，其點狀皮片的間隙能夠充分引流創面的炎性滲出；在皮片成活后，周邊表皮細胞可經增殖向外擴展。點狀皮片移植術有引流好、感染少、營養要求低、移植成活率高，而采用點狀片皮，能夠達到密集植皮效果，從而減少創面所植皮片間隙，同時點狀皮片擴展程度較大，能夠有效縮短新生表皮覆蓋間隙時間，從而減少創面裸露的時間，防止創面感染，疤痕形成較少。本研究中，觀察組總有效率92.60%明顯高于對照組總有效率80.00%。兩組患者經治療后，觀察組治療后3d創面分泌物細菌陽性率14.81%，明顯低于對照組40.63%；觀察組再次清創率7.40%，明顯低于對照組28.13%，觀察組患者治療后創面清創時間和殘余創面愈合時間明顯短于對照組。水動力清創結合點狀皮片移植可提高大面積燒傷殘余創面植皮存活率，降低創面感染率，促進創面愈合。