高能量損傷致下肢嚴重開放毀損傷行保肢治療的臨床研究

黃仁春，周世泰，馬 飛，周新立

陜西省漢中市中心醫院急診科(漢中723000)

主題詞 下肢 創傷和損傷 截肢， 創傷性 骨重建

隨著現代建筑及交通業的高速發展，高能量肢體創傷也在不斷增加，特別高能量損傷導致下肢毀損傷尤為顯著[1]，流行病學調查顯示其發生率約0.8%～3.0%，占下肢所有外傷中10%～35%左右[2-3]。主要原因歸結為：工業、交通事故及建筑業等，對患者危害大，主要涉及骨折，神經、血管、肌肉損傷，感染，皮膚及軟組織缺損等[4]，臨床治療困難極大，主張采用截肢手術[5]。隨著急診外科、骨折內固定、顯微及微創外科重建技術的發展，實現毀損傷后保肢和功能重建成為可能[6]。本文就我院收治下肢毀損傷患者30例行保肢手術的療效進行研究，現報道如下。

對象與方法

1 研究對象 回顧性連續選擇2013年1月至2016年10月入我院首次診斷下肢毀損傷患者共52例，取得患者的知情同意權，根據治療方法分為對照組22例和觀察組30例，兩組患者的性別、年齡、發病時間、致傷原因、損傷部位、骨折類型、合并軟組織缺損及LSI標準評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2 治療方法 該研究由同一手術和護理團隊完成，對照組行常規性手術：6～8 h內行急診清創手術，采取高壓脈沖清洗及持續低壓灌洗法進行創面清洗。

表1 兩組患者基線資料比較

注：LSI標準包括動脈(0～2分)、神經(0～2分)、骨骼(0～2分)、皮膚(0～1分)、肌肉(0～2分)、靜脈(0～1分)、熱缺血時間(0～4分)，評分越高癥狀越重

對于污染的游離大骨塊清洗后用0.5%碘伏浸泡30 min放回原處，根據骨折以及軟組織損傷情況選擇克氏針、外固定架及內固定物固定，幫助血管和神經吻合，然后切除壞死肌肉，創面二期采用植皮或皮瓣(帶蒂或游離)修復，術后給予綜合治療。觀察組采用保肢和重建手術，保肢手術主要步驟如下。①評估就診醫院行保肢手術的能力：需具備多學科聯合急診手術團隊，應對復雜骨折、血管、神經、肌肉及軟組織損傷的修復和重建技術。②評估保肢獲益：綜合考慮臨床癥狀、多種病情評估量表及患者的保肢意愿和身體基礎條件。③首先進行搶救、防治休克和感染，然后進行組織清創，連續硬膜外麻醉，可采用高壓脈沖清洗及持續低壓灌洗法進行，保留有血液供應的軟組織和骨膜，不游離碎骨塊，污染的游離大骨塊清洗后用250 mg/L碘伏浸泡10 min后放回原位置。X射線下進行骨折復位，根據骨折以及軟組織損傷情況選擇克氏針、外固定架及內固定物固定，復位原則達到功能復位即可。然后進行血管和神經吻合，切除壞死肌肉，血管損傷采用直接縫合或大隱靜脈移植修復，神經損傷<2 cm直接吻合，不能直接吻合可行二期神經移植修復。裸露骨質采用鄰近肌瓣覆蓋，或是表面鉆孔，讓毛細血管長入形成肉芽組織。關閉創面后采用負壓封閉引流技術(VSD)，按照創面大小和形狀制作VSD敷料，完全覆蓋創面，緊密接觸創面組織床，縫合固定，3M膜將VSD敷料、硅膠引流管和皮膚組織密封；接負壓裝置，持續200～300 mmHg吸引，碘伏溶液從材料灌注區正向沖洗2次，每次50 ml，7～10 d后拆除VSD。創面二期采用植皮或皮瓣(帶蒂或游離)修復。④術后給予綜合治療：常規抗感染、維持體液平衡、防止下肢痙攣、抗凝和擴血管藥物聯合應用，改善下肢血液循環等。術后2 d可適當主動或被動功能鍛煉，3～4 d矯正軸線偏差，復查骨折恢復情況。

3 觀察指標 ①生活質量采用疾病影響程度量表[7](SIP)進行評價，包括3個維度，136個項目，12類，其中軀體方面3類(行走、靈活性、軀體運動)，社會心理4類(社會關系、交流、警覺行為和情感行為)，其余5類(睡眠和休息、工作、家務管理、娛樂和消遣及飲食)，每類評分0～100分，評分根據每項功能障礙的相對嚴重性決定，由專家決定權重系數，評分越高，生活質量越差。②下肢功能采用Enneking等肢體肌肉骨骼腫瘤學會93(MSTS93)評分[8]，共6項，每項0～5分，總分30分；5分為優，3～4分為良，1～2分為可，0分為差。

結 果

1 兩組并發癥發生率比較 見表2。觀察組總并發癥率為13.3%，明顯低于對照組的40.91%，兩組比較差異有統計學意義(P?0.05)。

表2 兩組并發癥發生率比較 [例(%)]

2 兩組再次手術率、住院時間和經濟費用比較 見表3。觀察組再次手術率稍微高于對照組；而觀察組住院時間和經濟費用均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P?0.05)。

3 兩組患者的生活質量和下肢功能康復比較 見表4。觀察組生活質量評分(SIP平均評分)和下肢功能評分(MSTS93評分)均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P?0.05)。

表3 兩組再次手術率、住院時間和經濟費用比較

表4 兩組患者的生活質量和功能康復比較(分)

討 論

近年來，我國現代工業和交通運輸業快速發展，機器撞傷以及交通事故等高能量創傷所致下肢嚴重開放毀損傷不斷增多[9]。國內傳統骨科治療下肢體嚴重毀損傷主要采取截肢術[10]。有報道稱，截肢術可以帶來嚴重并發癥減少 ，但不至于威脅到患者生命，住院治療時間相對少 ，不會導致患者及其親屬承受太沉重的心理壓力和精神負擔[11]。隨著現代創傷骨科技術的快速發展，保肢和重建手術已然成為可能。保肢和重建治療手術成功[12]，不僅可以將軟組織覆蓋缺損皮膚，還大大改善下肢功能以及生活質量，同時后遺癥不止遺留太多。但缺點是對手術適應證要求高，包括：肢體傷后開始重建的時間長短、處置軟組織損傷及時否、患者期望恢復的功能效果、外科手術術者的治療經驗等[13]。

保肢手術是近年來治療下肢急性創傷的新挑戰，需要骨科醫生臨床經驗和團隊配合達到有可能達到的效果。通過成功的綜合治療，可以有效的控制創傷，并保留了功能良好的肢體，提高了患者生存希望和存活時間。影像技術、顯微外科和修復重建技術的進展進步，將為下肢毀損傷的保肢治療成功率提供了更好的保障。是否行保肢手術需綜合評估創傷、患者和醫院三方面因素。多種術前評估系統，如肢體損傷嚴重程度評分(MESS)、保肢指數(LSI)、預期保肢指數(PSI)、肢體損傷綜合征指數(MESI)等[14]。根據休克程度、凝血、體溫和軟組織損傷程度設計了多發傷4級評估體系，對臨床治療方法的選擇有一定的指導意義。

本研究通過回顧性觀察下肢毀損傷30例患者進行行保肢手術治療結果，發現觀察組總并發癥率為13.3%，明顯低于對照組(40.91%)(P?0.05)；觀察組再次手術率稍微高于對照組；而觀察組住院時間和經濟費用均優于對照組(P?0.05)；觀察組生活質量評分和下肢功能評分均優于對照組(P?0.05)。保肢手術可能在預后生活質量和肢體功能方面有較好獲益。

綜上所述，綜合評估下肢毀損傷程度、醫院保肢能力及患者意愿，保肢和重建治療有一定的安全性和有效性，但還需進一步增加樣本量和隨訪時間進行驗證。