擴散加權成像評價不同亞型胎兒生長受限胎盤價值的研究*

湯 敏，高 潔，張 鑫，張小玲，劉曉琴

1.陜西省人民醫院MRI室(西安710068)，2.陜西省人民醫院產科(西安710068)

主題詞 胎兒生長遲緩/診斷 磁共振成像/方法

胎兒生長受限(FGR)病因復雜，主要受孕婦、胎兒、胎盤及臍帶因素影響，且明確診斷困難[1]。FGR不同分型在病因、胎兒生長表型和治療上存在一定差異，不同病因又可直接或間接影響胎盤的宏觀和微觀變化，超聲對胎盤功能判斷存在滯后性[2]。因此，本研究利用擴散加權成像(DWI)觀察正常、不同分型FGR胎盤擴散加權成像特征及臨床結局，以指導臨床進行個體化早期干預。

資料與方法

1 一般資料 連續收集我院2014年5月至2017年9月孕28～35周臨床懷疑FGR患者51例，所有患者均經常規MRI及DWI檢查。依據胎兒出生體重低于同孕齡第10個百分點或足月胎兒體重低于2500 g診斷為FGR[3-4]。排除小于胎齡兒，合并胎盤早剝、胎盤植入及子宮肌瘤等。經分娩后依據出生體重、身長、頭圍分組[5-6]：勻稱型(29例)，不勻稱型(22例)，并記錄新生兒出生Apgar評分、體重、身長、頭圍和新生兒并發癥(見表1)。孕婦年齡范圍23～39歲，平均年齡(29±6.8)歲，平均孕齡(31±3.8)周。對照組包括臨床懷疑胎盤植入、評估胎兒等非FGR患者行MRI檢查時，出生后證實胎兒胎盤無異常。排除圖像質量差，胎盤植入、胎盤早剝等病理狀態。共納入對照組26例。孕婦年齡范圍26～37歲，平均年齡(31±3.3)歲，平均孕齡(30±4.4)周。所有患者簽署知情同意書。

2 研究方法

2.1 MRI檢查：患者掃描前憋尿，膀胱適度充盈。采用Philips Achieva 1.5T MRI掃描儀相陣控腹部線圈，患者取仰臥位或側臥位，常規獲取single-shot T2WI序列冠狀位、矢狀位、軸位，TR 5860 ms，TE 84 ms，T1WI序列矢狀位、軸位，TR 947 ms，TE 17 ms，層厚5 mm，層間距0 mm，FOV：400 mm，矩陣：256×256。DWI序列：TR 6 983 ms，TE 62 ms，層厚4 mm，b=800 mm2/s。

2.2 圖像分析：將DWI原始數據導入PHILIPS MR WorkSpace彌散模塊，測量ADC值，根據DWI胎盤與子宮肌壁信號差異勾畫胎盤輪廓，依據臍帶插入點測量胎盤厚度，采用Mrcron軟件(http://www.nitrc.org/projects/mricron)測量胎盤體積。所有數據均由從事腹部影像高年資主治醫師連續測量三次取平均值。臨床醫師記錄新生兒出生體重、頭圍、身長及圍產期并發癥。

結 果

1 對照組胎盤特征 妊娠28～35周，正常胎盤呈圓盤狀，位于子宮前、側或后壁，胎盤體積和厚度與妊娠時間延長無明顯相關關系。DWI胎盤呈等信號，隨著妊娠時間延長，信號均質性明顯減低，ADC值范圍約(1.51～1.88)×10-3mm2/s，且ADC值隨妊娠時間延長呈減低趨勢，見表1。

2 不同亞型胎兒生長受限胎盤特征 ①勻稱型FGR：胎盤呈圓盤狀或球形，胎盤厚度與正常對照組無明顯變化；胎盤體積較對照組及不勻稱型FGR明顯減低(P?0.01)。DWI胎盤呈等或稍高信號(圖1：①～③)，ADC值范圍約(1.25～1.61)×10-3mm2/s)，ADC值低于正常組，高于不勻稱型FGR組。新生兒出生時體重、身長、頭圍、5 min Apgar評分較正常組均有減低，其中身長與頭圍低于不勻稱型FGR組，新生兒并發癥高于正常對照組，見表1、2。②不勻稱型FGR：胎盤呈圓盤狀，胎盤厚度、體積與正常對照組無統計學差異。DWI胎盤呈高或低信號，ADC圖明顯減低(圖1：④～⑥)，ADC值范圍約(0.87～1.46)×10-3mm2/s，ADC值較正常、勻稱型FGR胎盤明顯減低。不勻稱型FGR組新生兒身長、頭圍較對照組、勻稱型FGR組無顯著差異，僅出生體重低于較正常對照組(P?0.05)。新生兒5 min Apgar評分低于正常對照組，并發癥高于正常新生兒，低于勻稱型FGR組，表1、2。

表1 FGR不同分型、對照組的基線資料、胎盤和出生時胎兒各指標組間比較

注：與對照組比較，*P?0.05；與勻稱型FGR比較，△P?0.05；與不勻稱型FGR比，▲P?0.05

表2 FGR不同分型和對照組間新生兒圍產期并發癥比較

孕32周勻稱型FGR患者(①～③)：①T2WI胎盤位于子宮后壁，呈稍高信號，信號不均勻，體積及厚度相對較??；②胎盤呈稍高或高信號；③ADC圖呈等或稍低信號。孕32周不勻稱型FGR患者(④～⑥)：④胎盤主要位于左側壁，胎盤信號不均勻，可見多發斑片狀高或稍高信號;⑤DWI呈稍高或高信號;⑥ADC圖呈等低混雜信號

討 論

胎盤是胎兒進行物質交換、代謝、防御以及合成的重要器官[7]，其功能正常是決定胎兒健康成長的關鍵因素。不同妊娠階段，胎盤具有不同的體積、厚度和特定的生理組織結構特征[8]。DWI能敏感地評估胎盤組織的形態，通過水分子運動狀態鑒別正常與病態胎盤組織功能[9]。本研究顯示，妊娠28～35周胎盤厚度及體積相對穩定，ADC值隨著妊娠時間推進呈減低趨勢，這與Capuani等[10]研究一致，這可能與晚孕期胎盤發育成熟，胎盤內鈣化、梗死增多，逐漸趨于老化有關[11]，因此ADC值能反應正常胎盤病理生理過程。

胎兒、胎盤、母體及臍帶四方面因素直接或間接引起FGR胎盤宏觀和微觀結構異常，影響胎兒生長發育及臨床結局。研究顯示，內在原因(染色體異常、營養物質缺乏等)常引起勻稱型FGR，外在因素常(妊高癥、膽汁淤積癥等)常引起不勻稱型FGR[6，12-14]。

本研究顯示，勻稱型FGR胎盤ADC值和體積減低是其特征，同時伴有新生兒均勻減小，出時低的Apgar評分，高的新生兒期并發癥。這可能是該型FGR內在因素影響內環境激素和酶分泌減少，限制胎盤血管生成、細胞分化、凋亡增加導致胎盤體積減小、ADC值減低、胎盤功能減退。胎盤宏觀和微觀變化造成母體轉運至胎兒的營養物質減少，影響胎兒各器官細胞增殖，胎兒病理性發育不良，是造成新生兒高并發癥和低Apgar評分的重要因素[15-16]。因此勻稱型FGR積極營養支持治療，促進胎兒發育成熟可能會獲益更大。

本研究顯示不勻稱型FGR胎盤ADC值顯著減低，新生兒不均勻發育，有較高的新生兒并發癥和低Apgar評分，胎盤僅有微觀變化和較差的臨床結局是其特點。胎盤ADC值顯著減低，可能與大面積胎盤梗死、鈣化和纖維化有關[17]，引起胎盤有效功能減少，導致胎兒缺氧缺血。缺氧缺血促使胎兒血液重新分配，引起胎兒不勻稱發育[18]。同時胎兒缺氧缺血容易引起FGR胎兒在宮內或分娩時耐受能力降低、酸中毒、中樞神經系統功能失調、出生時低Apgar評分和繼發圍產期發病率增高。依據DWI識別不勻稱型FGR，有助于產科醫生對此型FGR患者選擇最佳分娩時間、最佳分娩方式、縮短分娩時間發揮指導作用，改善妊娠結局。

總之，不同亞型FGR胎盤特征和臨床結局存在差異，DWI可從宏觀和微觀角度判斷不同分型FGR胎盤結構和功能變化，指導臨床對不同分型FGR進行精準治療有重要意義。本研究病例數較少，結果有待于進一步擴大樣本量證實。同時胎盤血流和毛細血管豐富，ADC值可能受灌注影響，為準確評估胎盤彌散有待于進一步采用IVIM、BOLD等進一步準確評估不同分型FGR胎盤。