老年病區銅綠假單胞菌感染臨床分析

岳媛媛,金 亮,郭忠偉,蘇學會,劉永升,趙運勝

(秦皇島市第一醫院檢驗科,秦皇島 066000;*通訊作者,E-mail:jinliang611@aliyun.com)

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是醫院內尤其是老年病房內感染的重要條件致病菌,由于其分布廣泛、易定植、耐藥機制復雜,臨床上多表現為多重耐藥。老年患者由于基礎疾病多、免疫功能低下,各臟器功能衰退等危險因素,是銅綠假單胞菌的易感人群。目前,隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用及各種侵入性操作的增加,PA的感染率呈持續上升趨勢。多重耐藥PA的分離率節節攀升,致使老年PA感染具有難治性、高耐藥性、高病死率等特點[1]。本文對2015-2017年分離于我院老年病科住院患者的PA耐藥情況進行分析,旨在為老年感染患者的經驗性治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選擇2015-2017年源自秦皇島市第一醫院老年病區送檢的合格標本(痰、灌洗液、血、尿等)中分離的銅綠假單胞菌,同一患者相同部位僅分析首次分離菌株。質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853購自衛計委臨檢中心。

1.2 儀器與試劑

采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定與藥敏分析系統及其配套試劑,包括革蘭陰性菌(GN)鑒定卡、GN09藥敏卡。細菌分離培養基、細菌藥敏M-H培養基由鄭州安圖生物公司提供,抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產品。

1.3 細菌鑒定及藥敏

按照《全國臨床檢驗操作規程》第4版采集、接種和培養分純后用VITEK 2 Compact型全自動微生物鑒定儀進行鑒定和藥敏試驗,由于GN09藥敏卡中氨曲南對假單胞菌屬的局限性,氨曲南采用紙片擴散法,藥敏結果判斷按照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2014標準,同時以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC27853為質控對照菌株。

1.4 多重耐藥的判定

多重耐藥菌(MDR)定義為細菌對常用抗菌藥物包括β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦)、頭孢菌素類(頭孢他啶或頭孢曲松等)、碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)、氨基糖苷類(慶大霉素或阿米卡星)、氟喹諾酮類(環丙沙星或左氧氟沙星)、甘酰胺類(替加環素)、四環素類(米諾環素)、磺胺類(復方新諾明)等藥物中三類或以上藥物耐藥[2]。

1.5 統計學方法

細菌的分布及耐藥性分析采用WHO細菌耐藥監測網提供的WHONET5.6軟件對數據進行分析,計數資料組間比較采用χ2檢驗,耐藥率隨年份變化趨勢采用趨勢χ2檢驗,用SPSS 19.0軟件進行分析,檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 PA總體分離情況

2015-2017年全院共分離PA 1 479株,老年病區288株,非老年病區1 191株。老年病區共送檢標本3 108份,分離病原菌828株,其中PA 288株,占分離菌總數的34.8%,288株PA標本來源為:痰液252株,肺泡灌洗液10株,血液9株,尿液7株,分泌物7株,咽拭子3株。

2.2 PA的耐藥率

將所有PA對12種抗菌藥物的敏感性進行了測定,結果見表1。PA對一、二代頭孢菌素及頭霉素、頭孢曲松和復方新諾明等均為天然耐藥,因此未列入表中。結果表明本院住院患者送檢標本中分離的PA對臨床常用12種抗菌藥物存在不同程度耐藥。阿米卡星的敏感率最高,其次為妥布霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、美羅培南和亞胺培南。頭孢他啶的耐藥率最高,其次為哌拉西林、頭孢吡肟等。老年病房PA分離株對12種抗菌藥物耐藥率皆顯著高于同期非老年病房分離株(P<0.001),而敏感率顯著低于非老年病房(P<0.001)。

表1PA對12種抗菌藥物的耐藥率

Table1ResistantrateofPAto12kindsofantimicrobialdrugs

抗菌藥敏感率[株(%)]耐藥率[株(%)]老年病區(n=288)非老年病區(n=1191)χ2P老年病區(n=288)非老年病區(n=1191)χ2P亞胺培南126(43.8)730(61.3)29.277<0.001124(43.1)347(29.1)26.047<0.001美洛培南141(49.0)807(67.8)35.619<0.001118(41.0)330(27.7)19.325<0.001氨曲南118(41.0)712(59.8)33.320<0.001106(36.8)361(30.3)4.5280.034頭孢吡肟115(39.9)587(49.3)8.1410.005129(44.8)367(30.8)20.706<0.001哌拉西林98(34.0)592(49.7)22.906<0.001135(46.8)373(31.3)23.878<0.001環丙沙星135(46.9)824(69.2)50.637<0.00195(33.0)279(23.4)11.2200.001慶大霉素164(56.9)872(73.2)29.265<0.00178(27.1)249(20.9)5.1380.027哌拉西林/他唑巴坦131(45.5)676(56.8)17.985<0.001109(37.8)252(21.2)35.007<0.001妥布霉素170(59.0)930(78.1)44.197<0.00177(26.7)206(17.3)13.356<0.001左氧氟沙星147(51.0)848(71.2)42.810<0.00184(29.2)241(20.2)10.7900.001頭孢他啶132(45.8)640(53.7)5.8050.018136(47.2)425(35.7)35.220<0.001阿米卡星210(72.9)1014(85.1)24.279<0.00169(24.0)138(11.6)29.489<0.001

2.3 PA的多重耐藥率

老年病區PA中共檢出多耐菌株123株,占分離菌株的42.7%,非老年病區PA中共檢出多耐菌株333株,占分離菌株的28.0%,老年病區分離PA的多重耐藥率顯著高于非老年病區(χ2=23.656,P<0.001)。

2.4 123例多重耐藥PA感染患者的臨床特征

2.4.1 基礎疾病構成 所有123例多重耐藥PA感染患者,年齡60-90歲,均合并多種基礎疾病,包括2型糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心功能衰竭、腦血管疾病后遺癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、癡呆等。43例患者長期臥床,保留鼻飼,反復多次應用抗生素。2例患者氣管切開狀態。

2.4.2 抗菌藥物應用史 在送檢標本分離出PA之前,所有患者皆接受過抗菌藥物治療,按出現的頻率,依次為:哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、莫西沙星、美羅培南。

2.4.3 治療及轉歸 所有123例患者均根據藥敏給予美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)靜點,根據說明書,按照肌酐清除率給予足劑量足療程,123例患者中于12-15 d出院者28例(22.8%);大于15 d出院者77例(62.6%),均為治愈出院;死亡18例,病死率為14.6%。

3 討論

銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界及健康人的皮膚、腸道和呼吸道中,在醫院環境、各類醫療器材上定植率較高,具有極強的環境適應能力,對外界環境、紫外線、濕熱和化學消毒劑有較強的抵抗力,是醫院內感染的重要致病菌之一,當人體免疫功能受損時,常侵犯人體,可導致人體局部化膿性炎癥和全身性感染,危及患者生命。而老年住院患者由于高齡、各器官及免疫功能減退、住院期間因各種侵入性操作和大量廣譜抗菌藥物和激素的使用,呼吸功能下降或合并有營養不良狀態,導致銅綠假單胞菌引起感染逐年增多[3,4]。銅綠假單胞菌也是我院老年病房醫院感染的首要致病菌,我院老年病房PA的構成比為34.8%,遠高于CHINET 2015年數據8.67%[5],表明我院目前尚缺乏有效控制,在醫院感染控制過程中,需重點加強老年病區患者銅綠假單胞菌感染的監控,應進一步針對性地加強老年患者住院環境和防控措施。我院老年病房的銅綠假單胞菌主要分離自痰液標本,主要與PA易在口咽部定植[6]、老年患者呼吸道防御功能下降、呼吸道分泌功能減退、合并呼吸系統基礎疾病較多、纖毛運動減弱、不能及時排痰致細菌易滋生繁殖有關[7],而且痰液留取方便,較其他部位標本送檢率相對較高。同時返流和誤吸也是引起老年患者易感的一個重要因素。

銅綠假單胞菌的耐藥機制復雜,幾乎具有目前所知細菌的主要耐藥機制。主要有以下途徑:生物被膜形成,主動外排系統增強,產生β-內酰胺酶和氨基糖苷類鈍化酶,外膜通透性降低以及膜孔蛋白缺失,改變抗菌藥物作用的靶位等[8,9],使得綠假單胞菌對多種抗菌藥物表現出固有與獲得性多藥耐藥,多重耐藥菌對同一抗菌藥物可能有幾種不同的耐藥機制,每種耐藥機制對于總的耐藥性可能由于菌株差異而有所不同[10],因此給臨床治療帶來很大困難。分析本研究數據,銅綠假單胞菌對臨床常用12種抗菌藥物存在不同程度耐藥,老年病區尤為嚴重,耐藥率以及多重耐藥率均顯著高于非老年病區,分析原因可能由于我院老年住院患者具有慢性病程、反復發作的特點,臨床上廣泛存在著經驗用藥或盲目用藥情況,長期、大劑量應用廣譜頭孢菌素等抗生素,勢必造成耐藥菌株的增多、耐藥率的增高,而頻繁更換抗生素也是誘導出多重耐藥菌的一個重要因素。12種抗菌藥物中頭孢他啶的耐藥率最高,其次為哌拉西林、頭孢吡肟等。頭孢他啶是三代頭孢菌素中唯一對假單胞菌有抗菌活性的,耐藥率在老年病區已達47.2%,青霉素類中唯一對假單胞菌有效的羧基青霉素如哌拉西林耐藥率較高,但對復方制劑如哌拉西林/他唑巴坦顯示了相對高的敏感性,可能與他唑巴坦可增強不可逆競爭性抑制β-內酰胺酶有關[11]。此外,值得注意的是亞胺培南和美羅培南的耐藥率也居高不下,分別為43.1%和41.0%,已遠高于2015CHINET數據27.6%和23.4%[5],說明我院老年病區存在過度應用碳青霉烯類抗生素的問題,為控制耐藥率進一步上升,減少耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌產生,應該控制其使用。以阿米卡星為代表的氨基糖苷類抗生素平均耐藥率較低,但由于老年人肝腎功能多不健全,所以老年人在臨床用藥時對該類藥物的選擇要慎重。

在對老年人銅綠假單胞菌感染的危險因素分析中我們發現,慢性肺部疾病排在第1位,其后為長期應用抗生素、氣管切開及機械通氣、留置胃管和制酸劑的應用。明確感染相關危險因素是保證臨床療效的關鍵,老年患者疾病譜及用藥選擇不同于普通成人,分析老年患者感染的患病率及病原體,老年患者感染的流行病學特點可為經驗性治療提供重要依據。藥敏結果是指導臨床抗感染治療的主要工具，應盡可能根據藥敏結果選用對致病菌敏感的抗生素。通過連續動態對醫院感染銅綠假單胞菌耐藥性趨勢變遷分析,對指導臨床合理用藥和延緩細菌耐藥性的產生具有重要的臨床意義。