基于病歷會商制度的動脈瘤性蛛網膜下腔出血醫療效率改進模式
——一種持續高效的腦血管病醫師繼續教育方式

王春娟，李子孝，董可輝，劉麗萍，趙性泉，陳勝云，張東，劉愛華，王擁軍

作者單位 100050 北京首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心，國家神經系統疾病臨床醫學研究中心

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhages，aSAH）是致死率和致殘率很高的腦血管病[1-3]。近年來國際國內對aSAH診治指南進行了更新，均建議發病后越早進行腦血管影像學檢查并給予相應治療（動脈瘤栓塞或外科夾閉）越好[4-5]。aSAH的處理首先需要明確是否存在動脈瘤、動脈瘤的位置、數量以及與周圍血管的比鄰關系等，之后才能決定采取何種治療方式，而對于復雜動脈瘤或合并復雜內科疾病的患者，常需要多學科共同討論后才能決定，因此，盡早決定治療方式成為動脈瘤處理的核心環節。

因為臨床治療決策的選擇主要依賴腦血管病醫師，所以提高醫師對aSAH的臨床診療能力和效率至關重要。鑒于此，首都醫科大學附屬北京天壇醫院開通了專門針對aSAH的急診綠色通道和與之同步實施的病歷會商制度，通過由多學科腦血管病醫師（包括神經內科、神經外科、神經介入科等動脈瘤處理相關的醫師）共同參加的病歷會商集中討論復雜及疑難動脈瘤的處理方式，通過高年資主任醫師的指導和教育不斷強化腦血管病醫師對動脈瘤處理流程及決策路徑的認知能力，從而顯著提高腦血管病醫師對aSAH的治療效率。本研究是以腦血管病醫師為研究對象，通過基于病歷會商的aSAH醫療服務效率改進模式的持續再教育，明確該方式是否可提高腦血管病醫師對aSAH的治療效率，縮短治療時間。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 首都醫科大學附屬北京天壇醫院參與aSAH處理流程的神經內科、神經外科及神經介入科醫師，統稱為“腦血管病醫師”。

1.2 研究內容 病歷會商制度之前2013年1月-6月及病歷會商制度之后2017年7月-12月腦血管病醫師對aSAH治療效率的改善情況。

1.3 干預方法 本研究主要是以高年資主任醫師指導學習-討論-決策-再學習為循環的持續不斷的病歷會商教育方式以及相應的急救流程改進策略為干預方法。

1.3.1 持續改進的綠色通道流程 成立由院長牽頭、神經內科、神經外科、神經介入科以及導管室多學科通力協作的蛛網膜下腔出血綠色通道管理委員會，對于可疑的aSAH患者經由腦血管病醫師評估后明確是否需進入綠色通道，對于進入綠色通道患者力爭在發病72 h內完成DSA檢查并給予介入栓塞或外科動脈瘤夾閉治療。

1.3.2 病歷會商制度 所有相關的腦血管病醫師每周固定時間參加病歷會商，將本周進入綠色通道診斷明確但動脈瘤復雜或存在治療決策困難的aSAH患者進行臨床信息展示，通過高年資主任醫師指導、相關資訊學習和治療經驗分享最終確定治療方式，所有腦血管病醫師針對每一例患者均重復進行上述學習-討論-決策-再學習的過程，反復持續強化治療決策訓練。會商同時還對綠色通道流程開展過程中存在的各種不完善和有待改進的環節（如床位不足、CTA檢查時間過長等），通過綠色通道管理委員會及院內多學科協調機制進行解決。在非固定的例會時間，有存在治療決策困難的aSAH患者可隨時通過科室會診的形式進行治療決策討論并在最終確定方案后盡快實施。

1.3.3 評價指標 分別評價首都醫科大學附屬北京天壇醫院腦血管病醫師在病歷會商制度之前和之后對aSAH患者發病72 h內介入栓塞或外科夾閉術的治療率以及到院距接受治療的平均時間。

2 結果

腦血管病醫師在2017年實施的發病72 h內介入栓塞或外科夾閉術的治療率顯著高于2013年（表1），患者到院距接受治療的平均時間也顯著縮短（表2）。

3 討論

本研究顯示，通過持續不斷循環的病歷會商再教育機制，腦血管病醫師的aSAH醫療服務效率顯著提升，基于病歷會商的醫療服務效率改進模式是一種持續高效的醫師繼續教育方式。

既往研究已經證實，基于綠色通道的溶栓醫療質量持續改進模式是一種新型且有效的血管神經病學醫師繼續教育方式[6]。在此基礎上，本研究將已有經驗推廣至aSAH的急救醫療服務效率改進，通過以高年資主任醫師指導學習-討論-決策-再學習的病歷會商制度的不斷再教育，顯著提升了腦血管病醫師對aSAH診療效率，這提示在腦血管病醫師特別是青年醫師這一層面進行系統且持續的教育干預模式形式新穎且有效，有在其他醫療機構推廣和應用的價值。

本研究針對醫師醫療服務的過程進行干預，并對過程指標進行了評價，文中并未針對改進所帶來的aSAH病死率、致殘率及嚴重并發癥發生率等結局指標進行評價，是本研究的局限性，有待深入研究進一步明確。

表2 2013年和2017年aSAH患者到院距接受治療的平均時間