醒腦開竅針法配合刺絡放血治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

河南省滄州中西醫結合醫院康復二科， 河北 滄州 061000

近年來，腦卒中已成為我國人口首位主要死亡和致殘原因之一，且發病率有逐年增高的趨勢。吞咽障礙是卒中后常見且非常嚴重的并發癥。據調查[1]，在腦卒中急性期且意識清楚的患者中，吞咽困難的發生率約為64%～90%，22%～42%存在誤吸。其所誘發的吸入性肺炎、電解質紊亂、營養不良等并發癥不僅延長了患者的恢復時間，同時使病死率增加，危及患者生命[2]。

針刺療法在腦卒中后吞咽障礙的治療上一直發揮著重要作用。醒腦開竅針法憑借其規范化、量化等諸多優點，在吞咽障礙的臨床治療中被廣泛應用。近年來，在探索該癥更佳的臨床治療方案中出現了諸多針刺結合其他療法的聯合應用，取得了較顯著的效果，也豐富了該癥的治療手段。有實驗表明[3]，金津、玉液、咽后壁點刺放血，刺激局部肌肉、小韌帶，可達到去瘀生新，加強局部的血液循環，以通利舌脈氣血之瘀滯，恢復舌肌收縮，從而達到改善吞咽障礙的目的。本研究詣在觀察醒腦開竅針法結合刺絡放血對腦卒中后吞咽困難患者的臨床療效，以供臨床推廣使用。自2015年2月，我院康復科采用此療法治療卒中后吞咽障礙取得了良好的效果，較大幅度的改善了患者的生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月至2017年1月來自康復科病房的100例腦卒中后吞咽障礙患者, 隨機分為觀察組和對照組各50例，觀察組男23例，女27例，年齡40～80歲，平均(62.37±6.32)歲。對照組男24例，女26例，年齡40～80歲，平均(62.09±5.87)歲。兩組資料經統計學分析具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①診斷腦卒中參照1995年第4次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病(腦卒中)診斷標準[4]；西醫診斷標準參照 《各類腦血管病診斷要點》[5]，根據患者癥狀、體征及化驗結果、影像學檢查確診為腦梗死或腦出血，且確定吞咽困難為由假性延髓麻痹引起。②意識清醒，發病前無認知障礙，無嚴重心肝腎功能不全等疾病；③年齡為40～80歲；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①嚴重心肺肝腎疾病、營養不良或惡性腫瘤等疾??；②認知功能障礙者；③長期服用抗抑郁劑、鎮靜藥及促智藥物；④既往精神或者癡呆病史；⑤食道及咽喉部病變導致的吞咽障礙等。

1.3 剔除、脫落和中止試驗的標準

1.3.1 剔除標準 ①誤納入者：病例選擇不符合納入標準；②納入后因各種原因尚未實施者。

1.3.2 脫落標準 ①因各種原因沒按照規定完成臨床方案的病例，例如資料不全影響判定；②實驗中自然脫落、失訪受試者；③依從性差或自行退出者。

1.3.3 中止試驗 ①試驗期間病情惡化，可能危機生命危險；②受試者在臨床試驗的過程中發生了一些嚴重不良反應或并發癥。

1.4 治療方法 觀察組采用醒腦開竅針法配合刺絡放血的方法治療卒中后吞咽障礙，具體方法如下。醒腦開竅針刺法：取穴：內關、人中、風池、翳風、完骨；操作手法及時間：先直刺雙側內關穴0.5～1寸，捻轉提插瀉法1 min，接著斜刺人中，應用重雀啄法，直致患者眼睛流淚或濕潤停止。風池、翳風、完骨三穴均向喉結方向進針約2寸，高頻捻轉補法2 min。針灸針具選用環球牌無菌針灸針，規格0.3 mm×40 mm，生產批號：20141203；療程及頻次：1次/日，療程為4周。

針刺結束后觀察組患者行刺絡放血，具體方法如下：患者張口伸舌后，術者迅速用舌鉗將舌體提起，使舌底部暴露，三棱針(針具選用環球牌三棱針，規格1.6 mm×65 mm，生產批號：20140817)點刺金津、玉液，以出血5 mL以上為宜。咽后壁點刺法，患者張口，術者用舌板壓住舌體，使咽后壁暴露，使用長針點刺咽后壁，以出少量的血為宜；療程及頻次：刺絡放血療法為隔日1次，療程為4周。

對照組在同樣藥物治療的基礎上，單純加用刺絡放血法。

1.5 療效標準 ①洼田飲水試驗評定法[6]：準備30 mL溫水讓患者飲下。分級方法：Ⅰ級:1 次全部咽下，無嗆咳；Ⅱ級:分 2 次以上咽下，無嗆咳；Ⅲ級:能 1 次咽下，伴有嗆咳；Ⅳ級:分成 2 次以上咽下時，伴有嗆咳；Ⅴ級:頻繁嗆咳，全部咽下困難。根根據級別評價，V級評分為1分，IV級為2分，以此類推，每提高1級，增加1分。②電視熒光吞咽檢查(VFSS)[7]：電視熒光吞咽檢查，觀察卒中后患者吞咽功能的改善情況?？谇黄冢翰荒軐⒖谇粌鹊氖澄锼腿胙屎恚騼H因重力原因送入咽喉為0分；不能形成食團，只能把食物形成零碎狀流入咽喉為1分；不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，部分食物殘留在口腔內為2分；一次吞咽就可完成把食物送人咽喉為3分。咽喉期：不能引起咽喉上舉，會厭閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分為0分；在咽喉及梨狀隱窩存在多量的殘食為1分；咽喉及梨狀隱窩存在少量貯留殘食且反復幾次吞咽可把殘食全部吞咽人咽喉為2分；一次吞咽就可完成把食物送入食管為3分。誤咽程度：大部分誤咽，但無嗆咳為0分；大部分誤咽，伴有嗆咳為1分；少部分誤咽，無嗆咳為2分；少部分誤咽，有嗆咳為3分；無誤咽為4分。將三部分分值取總和：重度為0～2分 ，中度為2～6分，輕度為7～9分，正常為10分。③療效評分標準：臨床療效評價參考《老年腦卒中防治進展與新技術》[8]：治愈：洼田飲水試驗I級，吞咽療效評分為10分；顯效：洼田飲水試驗II級，7分≤吞咽療效評分≤9分；有效：洼田飲水試驗III級，2分≤吞咽療效評分≤6分；無效：洼田飲水試驗IV-V級，0分≤吞咽療效評分≤2分；。治愈、顯效、有效之和為總有效。④并發癥：統計治療期間相關并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組療效對比 觀察組總有效82%，對照組總有效率40%，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [例(%)]

注：與對照組比較，▲P<0.05。

2.2 兩組療效對比 治療前組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性。治療后，觀察組的飲水功能及VFSS評分均顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。表明醒腦開竅針法配合刺絡放血治療卒中后吞咽障礙的臨床療效明顯優于對照組。見表2。

表2 兩組洼田飲水與VFSS評分比較

注：與對照組治療后比較，▲P<0.05。

3 討論

中醫認為中風的病機為本虛標實，本為肝腎不足、氣血虛弱，標為風火相煽，痰癖壅阻經絡，清竅受蒙。吞咽障礙是中風常見的并發癥之一，屬于中醫學喑痱、舌喑、喉痹等范疇。其病機為肝腎虛衰、經絡不暢、痰瘀阻滯、咽關舌竅閉阻[9]。有實驗證明[10]，針刺治療可顯著的改善中風假性球麻痹患者的血液流變學、血液循環及顱底動脈血流狀況，增加腦血流量，改善病損區域腦組織的血氧情況，加強建立側枝循環，重建上運動神經元對延髓運動核的支配，從而促進該病的康復。醒腦開竅針法是針對中風病的基本病機而提出來的治療法則和針刺方法，選穴上以陰經和督脈穴為主，最終起到醒神、調神、開竅、啟閉的作用。內關穴為八脈交會穴之一，通于陰維，歸屬手厥陰心包絡穴，為心包經聯絡于三焦經之絡穴，是治療臟腑經絡氣機失調病癥的常用穴位，刺之可達到調氣血、通經絡之功效。人中穴為督脈、手足陰陽之合穴，督脈又謂“陽脈之?！?，起于胞中，上行人腦達巔，刺之可通經活絡、開竅啟閉[11]。而翳風、風池、完骨則是遵循了經脈所過、主治所及的規律，達到祛風、調經、通絡的效果。研究結果提出[12]，中風后假性球麻痹所致吞咽困難患者使用醒腦開竅針刺法治療，能夠有效改善患者吞咽障礙，提高吞咽功能，有利于促進患者更快恢復身體健康，臨床中應廣泛推廣和使用。

刺絡放血可以去瘀生新，加強局部血運，以通利舌脈氣血之瘀滯，恢復舌肌收縮，從而促進吞咽功能的恢復。有研究表明[13]，金津、玉液點刺放血，可明顯改善卒中后患者吞咽障礙，促進吞咽功能恢復。本組觀察證明，醒腦開竅針法結合刺絡放血，能使卒中后吞咽障礙患者臨床癥狀得到明顯改善，加快恢復進程，取得較滿意的療效。

醒腦開竅針法配合刺絡放血治療卒中后吞咽障礙療效顯著，易于操作，便于推廣，縮短了患者的住院時間，使患者早日康復出院，提高了患者的生存質量。