真武湯聯合硝酸甘油治療冠心病心衰的臨床觀察

寧夏回族自治區中寧縣中醫醫院，寧夏 中寧 755100

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是老年人常見的心臟疾病，也是導致慢性心衰的最主要原因，患冠心病后心肌長期的缺血缺氧，心肌損害，心室重構，心室逐漸擴大，心臟射血功能降低，排血量不能滿足機體組織需要，最終發生心力衰竭，病情嚴重時死亡率很高，然而治療手段有限[1]。筆者采用真武湯聯合硝酸甘油注射液在減輕心絞痛心衰患者，取得一定療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年12月我院住院的符合冠心病心絞痛心衰診斷病例64例，隨機分為對照組和研究組各32例。對照組男14 例，女 18例；年齡 46 ～ 78歲，平均(57.24±2.36)歲，病程0.6～5年，平均(3.48± 1.80)年。研究組男16 例，女 16例；年齡 44 ～ 80歲，平均(58.20±2.48)歲，病程0.6～6年，平均(3.52± 1.92)年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準、納入和排除標準

1.2.1 冠心病診斷標準：參照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[2]，冠心病典型心絞痛是發作性的胸骨后或左前胸的縮窄性痛，可放射到左肩、左臂等處，多發生于體力活動、情緒激動、飽餐、受寒之時，休息或用硝酸甘油在3～5 min內可以緩解；休息時心電圖在R波占優勢的導聯上有缺血型ST段下降超過0.05 mV；上級醫院冠狀動脈造影明確冠狀動脈狹窄>50%。

1.2.2 心力衰竭診斷標準：參照美國心臟病學會 (ACC) 及美國心臟協會 (AHA)《成人慢性收縮性心力衰竭治療指南》[3]中慢性心力衰竭診斷標準：①臨床癥狀：包括呼吸困難、乏力、活動受限、血液瘀滯；②體格檢查：水腫、頸靜脈充盈、額外心音、肺部啰音、肝大或肝瘀血等；③彩色多普勒超聲心動圖：左室射血百分數 (LVEF)≤50%；⑷腦鈉肽>400 pg/mL。心功能分級參照紐約心臟病學會 (NYHA) 分級標準分為Ⅳ分級[4]。I級：患者患有心臟病，活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：患者休息時無自覺癥狀，一般體力活動下即引起上述的癥狀。Ⅲ級：患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：患者不能從事任何體力活動。

1.2.3 納入標準 符合上述冠心病心衰的診斷標準，心功能在Ⅱ～Ⅳ級，排除急性心梗后心衰，以及其他原因引起的心衰。中醫心力衰竭診斷標準參考《中醫內科學》[5]慢性心力衰竭，證屬心腎陽虛證，方選真武湯加減。心腎陽虛證診斷標準：胸悶心痛，神卷怯寒，短氣乏力，動則尤甚，尿少浮腫,舌質淡胖，脈沉細遲。

1.2.4 排除標準 ①急性心肌梗死并心衰的患者;②具有惡性心律失常的患者;③具有嚴重肝腎功能損害的患者;④有其他心臟疾病引起心衰的患者等。

1.3 方法 兩組均給予西醫的常規治療，包括心電監護，吸氧，強心，擴血管止痛，利尿消腫，控制血壓、血糖等。對照組在常規治療基礎上給予口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，產品批號BJ37648)100 mg/片，100 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾(蘇州愛美津制藥有限公司，產品批號17120401)25 mg/片，12.5 mg/次，2次/日；貝那普利(上海新亞藥業閔行有限公司，產品批號171210)10 mg/片，10 mg/ 次，1 次 /d；螺內酯(國藥集團武漢中聯四藥藥業有限公司，產品批號170803)20 mg/片，20 mg/ 次，1 次 /d；氫氯噻嗪(辰欣藥業股份有限公司，產品批號170427202)25 mg/片，25 mg/次，1 次 /d；治療2周。觀察組在常規治療的基礎上使用硝酸甘油注射液(廣州白云山明興制藥有限公司，產品批號20160926)5 mg/支，10 mg，加入5%葡萄糖注射液(四川科倫藥業有限公司，產品批號A17100609-1)250 mL/瓶，250 mL,10～15滴/min靜脈輸注，1次/d，并給予口服真武湯。方藥組成：制附片6 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，白芍12 g，茯苓皮15 g，白術10 g，生姜9 g，甘草6 g。氣虛者加生黃芪30 g，黨參 20 g；胸悶者加栝樓10 g，薤白10 g；喘促者加葶藶子10 g；瘀血者加丹參20 g，紅花6 g。1 劑 /d，早晚分2次溫服，治療2周。

1.4 觀察指標及療效評價 觀察患者治療前后心功能分級、心電圖ST段、左室射血百分數、腦鈉肽的變化情況。療效標準參照《中藥新藥診治心力衰竭指導原則》[6]中治療標準：患者臨床癥狀及體征完全緩解，心功能(NYH A分級)提升2 級及以上為顯效；臨床癥狀及體征部分緩解，心功能提升 1 級為有效；臨床癥狀及體征無緩解，心功能無變化為無效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組患者治療后總有效率為75%，明顯低于研究組的 93.75%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例 (%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組心功能指標對比 治療前，兩組患者心電圖ST段、腦鈉肽、左室射血百分數等心功能指標差異不存在統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者治療后心電圖ST段、腦鈉肽、左室射血百分數等心功能指標均得到明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組心電圖ST段變化、腦鈉肽變化、左室射血百分數比較

注:與同組治療前比較，*P<0.05; 與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

冠心病是以冠狀動脈粥樣硬化所致的冠狀動脈狹窄，心肌缺血缺氧，發生心絞痛[7]。冠心病發生后心肌長期血供不足，心肌組織發生萎縮，產生彌漫性心肌纖維化以及心室發生重構，逐漸發生心力衰竭。冠心病心絞痛發作時使用硝酸甘油，不但擴張冠狀動脈，降低其阻力，還可以擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負荷和心肌的缺氧，從而緩解心絞痛和心衰癥狀。但血管擴張劑有引起低血壓等副作用，冠心病心衰合并低血壓患者應慎用[8]。

冠心病心衰屬中醫學中“胸痹” “水腫” “懸飲”等范疇。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛[9]。”，是對胸痹病因病機的概括，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛。心居胸中，陽虛多見于心陽氣虛，陽氣不足，鼓動無力，易致氣滯血瘀，瘀血阻絡，不通則痛，故見胸痛胸悶氣短。腎陽為先天之陽，心陽得腎陽溫煦而不衰，病延日久，心腎陽俱微，氣失溫煦，陰寒凝結，寒水泛濫，外溢肌膚，發為水腫等。氣虛易血瘀，水泛陽更損，這在心衰的病機發展過程中形成了惡性循環。因此，對該病的治療，以補腎助陽固本，溫陽化氣利水以治標。真武湯出自《傷寒論》，是溫陽利水的經典方。方中附子溫腎陽，用于腎陽虛憊不能化氣行水、尿少所致之水腫；合用桂枝輔助陽氣，加強溫經利水；生姜助附子溫陽散寒；白術、澤瀉、茯苓、白芍健脾利水滲濕，使水邪從小便去。諸藥共湊溫心脾腎，利水濕，溫陽利水之效。

真武湯常用于心源性水腫等屬脾腎陽虛，水濕內停者[10]，有研究[10]表明，真武湯具有增強心肌收縮力、改善心功能、促進血液循環、改善微循環、增加機體有效循環血容量等作用。其中附子具有強心功能的作用，降低BNP水平[11]；桂枝能夠調節水液代謝，發揮利尿和強心的作用；茯苓對腎源性及心源性水腫有顯著利尿作用，減輕心臟前負荷；白術能抑制Na+、K+、Cl-的重吸收，增加其排泄，具有顯著而持久的利尿作用；白芍使血管擴張，增加心肌營養性血流量；生姜為強心藥，可使心房肌收縮力加強、頻率加快[12]。該方劑改善心功能，對血液循環及血壓有促進和調整作用，保護心腎等。

綜上，真武湯從補益心脾腎入手，通過溫補心腎之陽，利水消腫，從而達到治療心衰目的，能有效改善冠心病心竭患者的病情，值得臨床應用。