從復雜性辨證論治思維分析溫經湯

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院心內科，山東 濟南 250011

溫經湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，臨床常用于治療月經不調、不孕等婦科疾患，從古沿用至今仍備受青睞，有婦科“調經祖方”之美譽。原文涉及病癥繁雜，如“下利”、“暮即發熱”、“少腹里急”、“手掌煩熱”、“唇口干燥”等癥，用常規簡單線性的辨證思維難以把握其深刻內涵。故筆者從臨床統計與復雜性辨證論治思維的角度出發，對溫經湯的內在病機基礎以及臨床應用探討如下。

1 復雜性辨證論治思維

“復雜性辨證論治思維”是姜建國教授深入研究《傷寒論雜病論》并經過多年臨床辨證施治經驗后提出的概念。所謂“復雜性辨證論治思維”，是相對于一般性辨證論治思維而言的，相比于一般性辨證論治思維的常規常法，其最大優點就在于辨證的“活”、“變”、“動”。其中“變法辨證論治思維”最能體現復雜性辨證論治的核心思維。姜建國教授指出“變法具有無序性、非規律性的思維特點。”[1]看似違背常規常法，與原文整體思路不符，卻常常隱藏關鍵性病機，甚至提示疾病發生發展的規律。文章對于溫經湯臨床應用的分析主要基于復雜性辨證論治思維中的“變法辨證論治思維”進行。

2 溫經湯方統計方法

2.1 數據庫的選擇 中國期刊全文數據庫(簡稱CNKI)。從CNKI數據庫主頁進入跨庫高級檢索區，在檢索項中分別選擇關鍵詞；在檢索詞中輸入“溫經湯”，根據研究要求選擇年份2000～2017年，在匹配欄中選擇“精確”，即可得出溫經湯方相關文獻，再經篩選選出本文所述《金匱要略》溫經湯的相關文獻。

2.2 常法辨證和變法辨證的標準 ①常法辨證的標準：以《傷寒論雜病論》中有明確論述溫經湯的條文中所列舉的病證為常法辨證；②變法辨證的標準：以除《傷寒論雜病論》中明確論述溫經湯的病證以外的病證為變法辨證。

2.3 統計學方法 應用Excel軟件對數據進行統計，數據錄入采用雙人雙錄的方法，核對至完全一致。采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學處理及描述性分析。

3 結果

共統計溫經湯病案277例，其中體現常法辨證論治的文獻量為221篇，占總文獻量79.78%；體現變法辨證論治的文獻量56篇，占總文獻量20.22%；共統計溫經湯病名32個，常法辨證的病名為12個，占總文獻量37.50%；變法辨證的病名為20個，占總文獻量62.50%。具體見表1～2。

表1 溫經湯常法辨證病案文獻量及分布情況(277例)

表2 溫經湯變法辨證病案文獻量及分布情況(5例)

4 討論

4.1 病機之“變” 原文中溫經湯證的病癥繁多，病機難辨，尤其“下利”一癥，似與仲景所述“帶下病”不符，且方中亦無明顯健脾止瀉之藥，而反用半夏、麥冬二味，此二味是經方中常用于治療陽明不降的經典配伍之一，似與原文中所述病癥不合，病機不符，此等不循常法之舉，令人難以解釋。遂有醫家將“下利”當“下血”之意解讀，臨床應用溫經湯之時亦有將麥冬、半夏兩味藥減量甚至棄用的現象。運用復雜性辨證思維來看，此為泄瀉一證辨證之變法，雖看似違背常理，卻正是仲景之意的核心所在。《素問·上古天真論》篇明確論述了女子的特有生命過程，從女子七歲到七七，其病理生理過程中除了與先天的腎氣相關，便是與陽明經、太沖脈和任脈的關系最為密切。《內經》有：“沖脈與陽明合于宗筋，”之論，可見沖脈的生理功能與陽明經密不可分。《難經》對沖任脈亦有論述：“比于圣人圖設溝渠，溝渠溢滿，流于深湖”，沖任二脈猶如湖泊，河流水量充足，湖泊才可得以充盈。陽明之氣得降，陽入于陰，則經血得化，經脈氣血充足，便可流溢于沖任二脈，使“任脈通，太沖脈盛”月經得以正常來潮；反之若陽明之氣不降，陽明經氣血不足，“任脈虛，太沖脈衰少”則女子身體失于濡養，形神漸衰，月經紊亂，進而失去孕育能力。而以上所述陽明不降諸癥與溫經湯原文所述之癥不謀而合。由此可知，因少腹瘀血所阻而致陽明不降，沖任失和為本病病機，而“下利”之“變”正是下降受阻的陽明之氣奮起破解郁迫所致，乃是正氣尚盛的自愈之法，不需要藥物進行特殊治療，條文中特提此癥，為在揭示本證的內在病機。至于原文所述其它癥狀，如“暮即發熱”為陽明病的特征性表現；“少腹里急，腹滿”為瘀血存內，氣機不通，“不通則痛”之故，《素問·骨空論》云：“沖脈為病，逆氣里急”，故其中亦有沖脈為病之因；陽明斂降陽氣之力不足，易成上熱下寒之勢，遂出現“手掌煩熱”、“少腹寒”；沖脈“絡唇口”，陽明經氣血不足且瘀血為病耗傷津血，沖脈失榮，故“唇口干燥”，以上諸癥更是有力地驗證了本病病機。

4.2 方藥的復雜性配伍 溫經湯方中當歸、芍藥、川芎、丹皮之類入血分，祛除有形之瘀血。人參、桂枝、阿膠、生姜、甘草諸味，斡旋中焦，化生氣血，溫通經脈，養陰潤燥，使氣血和暢，脈道通利，為陽明得降，沖任充盛奠定物質基礎。吳茱萸一味，氣味辛溫，似于條文中所述一派熱癥不符，細究病機可知，《本經》言其有：“溫中下氣”、“開腠理”之用，是開通沖脈之首選用藥[2]。黃元御在《長沙藥解》里指出半夏可“降陽明之氣以降沖脈”，清代名醫陳修園亦用半夏降沖脈之功，合用麥冬治療倒經。方中麥冬劑量最大，《別錄》云其為“實陽明之正藥……下氣則陽交于陰，交則虛勞愈而內熱不生。”麥冬與半夏之配為溫經湯之核心，以應本證陽明不降之主要病機。此降陽明之經典配伍在麥門冬湯、竹葉石膏湯等方中亦有展現。縱觀全方，諸藥相配瀉實補虛、通降陽明、調和沖任，恰合本病虛實夾雜，陽明不降，沖任失和之機。且本方將六經辨證與經絡辨證有機的結合在一起，不局限于一種辨證方法，亦是復雜辨證論治思維的一種體現，由此才可更為全面地理解本方藥物組合的精髓。

4.3 臨證之“變” “常變觀是中醫辨證思維的基本特征之一,臨床稱作‘知常達變’”[3]。由于每個病人的個人體質原因，疾病表現往往不會呈現“標準化”，且疾病是動態發展的，很難用一般性辨證論治思維一概而論，只有運用變法思維才能靈活應對臨床上各種復雜狀況。原文中溫經湯證為半產所致的少腹瘀血在先，而陽明不降，沖任失和在后，但在疾病發展的過程中，由于個人體質原因，有時“瘀血”與“陽明不降”可相互影響，互為因果，若陽明不降在先，陽氣浮越于上而不能溫煦機體，久而氣血津液停滯亦可化為有形實邪，如此臨床癥狀便更加復雜多變了。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》對于“帶下病”的表現作了全面的論述：“在上：嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分；在中：盤結，繞臍寒疝，或兩脅疼痛，與藏相連……在下：未多，經候不勻，冷陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲，或有郁慘，悲傷多嗔。”可見“帶下”之病絕不止于溫經湯條文中所列舉的常規癥候，還可有如“在上”、“在中”、“在下”等累及一身上下之變證，這就需要結合病機，整體分析。從統計數據中疾病主要病位的分布情況來看，溫經湯變證的病位大多處在陽明經及沖任二脈循行路線所過之處，如此更印證了本證陽明不降，沖任失和的病機。具體總結如下：①陽明經所過之處的變證：頭痛、眩暈、失眠、面部斑疹、口瘡、胸痹、咳嗽、缺乳、乳癖、婦科癥瘕、癌病、便秘、水腫、厥證等，諸癥或因陽明不降，陽氣失于斂藏浮越于上，或因陽氣不降，機體失于溫煦，氣化失常，氣血痰液郁化為有形之邪之故。②沖任脈所過之處：腰痛，胎動不安，不育，陽痿，陰癢等癥多為沖任之脈氣血虛少之因。如此結合經脈走向，便可將上、中、下看似紛繁復雜的病癥化為聯系性的有機整體，統一于溫經湯病機之上。故病癥雖變，但病機不變，這也是變法辨證論治思維和整體性辨證論治思維的最好體現。由此可知臨床中不必局限于一種辨證方法，八綱辨證、六經辨證、經絡辨證等可綜合應用，隨機應變。

總而言之，溫經湯為傳統名方，但其病機、方藥及變癥的內涵并不只停留在表面，臨證過程中，要仔細審查病癥特點，活用復雜性辨證論治思維，謹守病機，便可領會仲景用方之深刻用意，繼而拓寬此方的臨床活用，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。