鎖住小肝癌生命更長久
——訪南京鼓樓醫院肝膽外科主任醫師、教授仇毓東

蘇衛

肝癌幾乎是一個“啞巴病”。一般到了晚期才會有乏力、納差、消瘦等癥狀，可以說靠自身的感覺和癥狀早期診斷肝癌，幾乎是件不可能的事。而中晚期肝癌即使診斷出來，也幾乎是“叫天天不應，喊地地不靈”了。

近年來，肝癌高發人群的防癌意識明顯提高，加之肝癌標志物、超聲、CT、磁共振等手段的聯合應用，使得肝癌的早期診斷成為可能。比如小肝癌，通常把直徑小于或等于3厘米的肝癌或兩個癌結節直徑之和不超過3厘米的肝癌稱為小肝癌。小肝癌，雖然不完全等同于早期肝癌，但同樣具有體積小、生長較慢、惡性程度較低、發生轉移的可能性小、預后較好等特點。目前，小肝癌與中晚期肝癌的療效有著“天壤之別”。除非位置特殊，如得到科學治療，5年生存率在90%以上，不少患者可以長期生存。

相信如何發現小肝癌，如何控制它，以獲得最長的生存期一定是大家關心的問題。本期編輯部走訪了南京鼓樓醫院肝膽外科主任醫師仇毓東教授，請他給大家介紹相關知識。

☆甲胎蛋白聯合B超檢查，發現小肝癌的重要手段

接受了來訪，仇教授告訴我們：確實能夠發現小肝癌，并得到有效治療，當屬不幸中之萬幸。當前肝癌生存率大幅度提高，主要不是治療的進步，而是由于早發現早診斷，進而檢出了更多的可以根治的小肝癌。因此，提高肝癌療效的關鍵是早期診斷，其最主要的措施是高危人群的準確定位和定期復查。

仇教授介紹說：肝癌高危人群主要包括以下幾種情況：一是乙型肝炎和丙型肝炎患者，無論有無肝硬化，不論平時肝功能是否正常，特別是40歲以上的男性；二是有肝癌家族史者，即家族中父母、兄弟姐妹有人患肝癌的人；三是長期酗酒者。確定了高危人群，然后就是對這些高危人群進行定期的、連續的追蹤檢查，這是早期發現小肝癌的最有效的方法。具體做法是：高危人群每6個月做一次甲胎蛋白和B超的聯合檢查。

甲胎蛋白(AFP)是肝癌非常重要的血清標志，但大約有四分之一肝癌患者的甲胎蛋白正常；B超無創傷，價格便宜，可反復檢查，在普查中擔任很重要的角色，可確定肝內有無占位性病變。但如果僅僅是超聲檢查，也常有漏檢，此外B超發現的多數只是硬化結節甚至是假影像，所以必須與甲胎蛋白同時檢查。目前，國內外普遍推薦肝癌高危人群每6個月甲胎蛋白和B超聯合檢查的肝癌篩檢方案。

當甲胎蛋白升高同時B超顯示肝臟腫塊，診斷肝癌的準確性高達90%以上。但還要進一步行CT或核磁共振檢查以確診或排除。

☆選擇合理的治療方式

仇教授接著介紹說：目前，隨著治療手段的不斷進步，小肝癌的治療由過去“單一外科手術切除”演變為“手術切除、肝移植和局部消融治療三足鼎立，多學科聯合治療”的全新格局。

1.手術切除手術切除目前仍是小肝癌的首選治療手段，是患者獲得長期生存的重要途徑。目前認為，肝功能Child-PughA級、不伴有嚴重的門靜脈高壓、肝儲備功能良好是最佳的小肝癌肝切除適應證。復旦大學肝癌研究所對1068例小肝癌手術切除后追蹤隨訪資料表明：5年生存率為62.7%，10年生存率為46.3%。不過手術切除是創傷較大、費用較高的治療方式，還常受肝功能狀況、肝癌部位、患者經濟條件等因素的影響，如對于肝硬化較重的患者來講，就不是一個較理想的選擇。

至于腹腔鏡肝切除術，還不能完全替代傳統的開腹手術，主要原因是肝臟血運豐富，大出血的控制存在一定困難；腹腔鏡術者無法直接觸摸肝臟，較難準確估計肝臟切緣，能否達到根治還不確切。

2.肝移植肝移植是合并嚴重肝硬化或肝功能嚴重失代償的小肝癌患者的最佳適應證。與手術切除相比，肝移植不僅去除腫瘤，同時也切除了硬化的肝臟，從而消滅了腫瘤生長的土壤，解決了肝癌多中心起源的問題。小肝癌肝移植治療較行根治性肝切除術后的5年生存率高或相近，但肝移植后在無瘤生存及生存質量方面優于肝切除術。但是，由于供肝的短缺及昂貴肝移植費用，時常也有一些較嚴重的并發癥，且多需要終生治療。所以，現階段絕大多數患者尚難以接受肝移植。

3.射頻消融目前，射頻消融已被認為是小肝癌繼手術切除和肝移植后的根治性治療手段之一。一項臨床研究證實：射頻消融治療可切除小肝癌的5年生存率達到68.5%，與手術切除相近；而術后并發癥只有1.8%，明顯低于手術切除組。因此，目前認為射頻消融可代替手術切除治療直徑≤2厘米的小肝癌。此外，射頻消融可反復多次治療，對多發性和復發性小肝癌有其優勢。

仇教授接著說：一般來說，肝功能代償良好的小肝癌病人，手術切除仍是首選的治療方式；對于腫瘤直徑≤2厘米的右肝中心區域的小肝癌，射頻消融則可替代手術切除；對于合并肝硬化，腫瘤部位深在、尤其是位于右肝中心者，因手術風險極高且難以保證足夠的切緣，射頻消融可作為首選治療方案；對于嚴重肝硬化肝功能失代償者，肝移植則是最佳的治療選擇。

需特別指出的是，在小肝癌治療方法的選擇上，既要尊重患者的選擇，更需保證療效。對于同時符合手術切除指征的小肝癌，如欲選擇非手術治療，最好先通過多學科團隊會診。小肝癌病例選擇非手術治療時，必須以根治為首要目標，并以“安全、微創、聯合”為原則，切不可為片面追求微創而讓患者失去根治的機會。

☆術后還有一段預防復發的路要走

仇教授告訴我們，小肝癌術后一年內有10%～20%的患者會出現腫瘤復發，而術后5年這個比例將高達50%～60%，術后復發已經成為阻礙肝癌療效進一步提高的“攔路虎”。因此，小肝癌患者應了解，手術之后并不是萬事大吉了，還有一段預防復發的路要走。

目前，預防肝癌復發有很多方法，如介入治療、放療、干擾素治療等等，可是實際上仍然缺少真正有效的“絕招”。如對于大肝癌，術后化療和栓塞藥物介入治療（主要通過阻塞腫瘤血管起效）可能有意義，但對于小肝癌，由于根治性術后肝內基本沒有殘存腫瘤，用藥能否有效、長期效果如何都不確定。何況這些藥物還可能損傷肝臟，帶來負面影響。

那么，小肝癌患者手術之后到底如何采取預防復發的措施呢？仇教授介紹說，目前可以采用以下手段做好預防復發措施：

1.小肝癌患者術后的自我監測很重要。術后一年內，至少每2個月應進行一次腹部B超檢查、血清甲胎蛋白(AFP)檢驗，一年后每3個月檢查一次，有身體不適則隨時檢查。一旦發現肝癌復發，只要病灶小，還可以繼續采用消融治療，很多病人曾經做過5～6次消融治療來對付復發的肝癌；如果需要切除，即便需要切除肝臟的四分之三，兩年后肝臟就可以長回原來的大小。

2.肝切除本身可能造成體內乙肝病毒的再激活，會造成機體免疫功能的下降，從而對肝癌復發造成影響。手術后，乙肝病人仍然需要關注抗病毒治療，這是預防乙肝相關性肝癌術后復發的措施之一。

3.中醫藥調理防復發。中醫藥的優勢在于全身調節，而非僅局限于肝臟，強調“治未病”。我們認為在小肝癌術后腫瘤殘存極少的情況下，中醫藥較之介入術可能具有更好的預防效果，而且已經具有多年的臨床研究基礎。建議患者在手術后一個月先復查一下肝臟的情況，如果有可疑病灶，應該接受介入治療；沒有見到可疑活性病灶的情況下,最好首選中醫藥進行預防。