心包積液中見典型淋巴瘤細胞1例

張洪艷，張曉麗，楊蕊雪，張 蕾

（1. 吳江中西醫結合醫院，江蘇 蘇州 215200；2. 同濟大學附屬第十人民醫院檢驗科，上海 200072）

胸腹水等細胞學檢查最主要的意義是鑒別積液性質，尋找腫瘤細胞，為臨床診斷提供依據。Burkitt淋巴瘤是高度惡性B細胞性非霍奇金淋巴瘤。本研究報道了1例心包積液涂片見典型淋巴瘤細胞的Burkitt淋巴瘤患者。

1 病史資料

患者，女，83歲 ，上海籍 ，因反復胸悶氣促半年余，加重伴咳嗽、咳痰1周，于2017年1月1日入同濟大學附屬第十人民醫院。患者入院前半年余曾因反復胸悶氣促伴周身浮腫，多次入院治療。冠狀動脈造影示：左主干未見明顯狹窄，前降支近端50%狹窄，右冠近段20%狹窄。動態心電圖示：房顫、室性早搏，予對癥支持治療。本次入院前1周，患者在無明顯誘因的情況下上述癥狀加重伴咳嗽、咳痰，痰白，量少，不易咳出，伴頭暈、雙下肢浮腫，高枕臥位，偶有胸骨后隱痛及心慌，擬診“冠心病，心包積液”收治入院。患者既往有高血壓病史、十二指腸潰瘍及慢性胃炎病史、甲狀腺功能減退病史，均給予藥物治療，余無異常。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏106 次/min，呼吸20 次/min，血壓 16/11 kPa。神志清，精神可，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大 ，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，可聞及明顯少量濕啰音，未聞及明顯干啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無異常隆起，心尖搏動正常，無震顫，心率 106 次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常。雙下肢浮腫，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。輔助檢查：白細胞計數升高至11.92×109/L，血紅蛋白降低至110 g/L，中性粒細胞升高至89.1%，血小板計數為287×109/L，C反應蛋白為3.17 mg/L，纖維蛋白原降低至1.22 g/L，D-二聚體升高至8.35 mg/L；丙氨酸氨基轉移酶升高至39.0 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶升高至6.1 U/L，總膽紅素升高至1 9.0 μ m o l/L，直接膽紅素升高至8.3 μ m o l/L，總蛋白為6 4 g/L，白蛋白降低至3 9 g/L，尿素氮升高至23.6 mmol/L，肌酐升高至120.3 μmol/L，高敏心肌肌鈣蛋白T升高至0.141 ng/mL，肌紅蛋白升高至153.0 ng/mL，氨基末端B型鈉尿肽原升高至4 895.0 pg/mL，甲胎蛋白為3.96 ng/mL，癌胚抗原為1.96 ng/mL，糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）153為13.22 U/mL，CA125為85.29 U/ mL，CA19-9為27.44 U/mL，神經元特異性烯醇化酶為21.15 ng/mL，細胞角蛋白19片段為1.52 ng/mL，CA724為0.47 U/mL，鱗癌相關抗原為0.7 ng/mL，CA50為17.27 IU/mL，CA242為12.03 U/mL，柯薩其病毒-IgM陰性，柯薩其病毒-IgG陰性，腸道病毒EV71抗體陰性，軍團菌抗體陰性，肺炎支原體抗體陰性，立克次體抗體陰性，肺炎衣原體抗體陰性，腺病毒抗體陰性，呼吸道合胞病毒抗體陰性，甲型流感病毒抗體陰性，乙型流感病毒抗體陰性，副流感病毒抗體陰性，痰液抗酸桿菌檢查結果為未找到。

入院后患者疾病進展迅速，血常規示血小板計數進行性下降，其他結果尚穩定，2017年1月1日查血小板計數降低為85×109/L；2017年1月3日查血小板計數降低為98×109/L；2017年1月5日查血小板計數降低為81×109/L；2017年1月9日查血小板計數降低為67×109/L，后輸入新鮮冰凍血漿200 mL，2017年1月13日復查血小板計數降低為49×109/L，予輸入單采血小板1 U，2017年1月16日復查血小板計數降低為45×109/L。其他檢查：（1）心包積液常規。黃色，水樣，混濁，比重為1.024， 李凡他試驗++，紅細胞計數為650個/ L，白細胞計數為7 000個/L，涂片示中性粒細胞1%、淋巴細胞5%、巨噬細胞2%、淋巴瘤細胞92%，鏡下淋巴瘤細胞大小不一，圓或橢圓，部分可見瘤狀突起，細胞核大，多不規則，染色質偏細，核仁藍或灰藍，數量較多，胞漿呈深藍色，胞漿內可見多個蜂窩樣空泡，見圖1。（2）胸片。2017年1月11日見右中下肺散在炎癥性改變，左側少量胸腔積液可能，主動脈硬化，心影增大，2017年1月16日見心影增大，兩肺散在滲出影，左側胸腔積液（較前片2017年1月11日增多），右側少量胸腔積液可能，主動脈硬化，見圖2。（3）胸部電子計算機斷層掃描。2017年1月18日胸部電子計算機斷層掃描示：兩肺上葉、下葉炎癥改變，左側中量胸腔積液，右側少量胸腔積液致，兩肺下葉部分膨脹不全，心影增大，主動脈粥樣硬化，肝右葉稍低密度灶，少量腹水征，甲狀腺多發小結節，見圖3。（4）床邊心超。2017年1月13日床邊心超示：雙房增大，主動脈瓣輕度返流，提示輕度肺動脈高壓可能，少量心包積液。

圖1 顯微鏡下可見異常細胞

圖2 2次胸片結果

后查閱病歷資料，2017年1月24日病理學檢查結果示：有惡性淋巴瘤； 免疫組化：CD20（+）、CD79a（+）、CD10（+）、Ki67（90%+）、Bcl-6（+）； CD3（-）、CD34（-）、Bcl-2（-） 。

圖3 胸部電子計算機斷層掃描

2 治療

患者入院后完善相關檢查，給予亞胺培南抗感染以及化痰平喘、護肝、強心、調脂、利尿升壓及營養支持等治療，曾以seldinger's法放置單腔導管，接引流袋，引流出血性心包積液300 mL，后因胸腔積液進行性增加，予以胸腔穿刺引流黃色胸腔積液 800 mL，胸腔積液引流后氣促較前有所緩解。血性心包積液內見大量異型淋巴細胞，高度懷疑Burkitt淋巴瘤，但該患者淺表淋巴結無腫大，且一般情況極差，不宜進一步行淋巴結穿刺、骨髓穿刺等。2017年1月20日患者病情加重，經搶救無效死亡，后期我們查閱患者病理資料，經與血液科醫生討論明確診斷為Burkitt淋巴瘤。

3 討論

Burkitt淋巴瘤是高度惡性B細胞性非霍奇金淋巴瘤，又名非洲兒童淋巴瘤，于1958年由 Denis Burkitt 醫生在非洲描述并命名。隨后發現Burkitt淋巴瘤是一種高度侵襲性淋巴瘤，多見于兒童和青少年，進展快，死亡率高。最新世界衛生組織分類根據其臨床和遺傳學的異質性將該病分為3個亞型： 地方性、散發性和免疫缺陷相關性。Burkitt淋巴瘤表現為淋巴結外受累、病灶較大和進展迅速，有特殊的病理學表現，常伴有（t8，14）染色體異常，導致C-MYC高表達[1]。

目前Burkitt淋巴瘤的診斷主要依靠病理，骨髓涂片為金標準。病理診斷采用世界衛生組織2008淋巴瘤分型標準，主要根據形態學及免疫組化結果明確診斷。特征性的形態學改變是瘤細胞中等大小、形態相對單一，核分裂象多，瘤細胞間散在分布多量胞質淺染的巨噬細胞，形成所謂“滿天星”的圖像。免疫組化檢查結果主要指瘤細胞表達成熟B細胞分化抗原，如CD20和CD79a；表達濾泡生發中心細胞標記CDl0和BCL-6；BCL-2陰性而Ki-67接近100%瘤細胞陽性才有診斷價值；骨髓侵犯的診斷標準為骨髓涂片見異常幼稚淋巴細胞超過5%或骨髓染色體異常核型見t（8；14）（q24；q32）；熒光原位雜交見C-MYC融合基因陽性或流式細胞術異常；骨髓活檢、免疫組化符合Burkitt淋巴瘤的特點。

Burkitt淋巴瘤采用Ann Arbor分期標準，病情進展程度不同，治療方案不同。目前治療Burkitt淋巴瘤主要有化療、化療聯合生物制劑治療、局部放療、手術等。（1）化療：化療是治療Burkitt淋巴瘤的主要方法。包括使用大劑量的烷化劑，規律、短療程化療以及大劑量全身化療或鞘內注藥（或二者同時進行），在首次化療中應充分水化、堿化尿液，必要時使用利尿劑、別嘌呤醇等[2]，以預防腫瘤溶解綜合征發生。（2）化療聯合生物制劑治療：利妥昔單克隆抗體為一種人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體，可與貫通細胞膜的CD20抗原結合，并引發B細胞溶解的免疫反應[3]。利妥昔單克隆抗體可選擇性地與表達CD20的淋巴瘤細胞結合，誘導細胞凋亡，故利妥昔單克隆抗體與化療藥物同時使用，可增加完全緩解率與總生存率[4]。（3）局部放療： 在有效化療基礎上，可以使用局部放療以減少殘存腫瘤或減輕巨大腫瘤的局部壓迫作用，但很少用來預防腫瘤復發。（4）手術： 隨著臨床經驗的積累，目前手術已不作為 Burkitt 淋巴瘤的常規治療手段。但在深部腫塊難以診斷、腹腔巨大腫塊引起急腹癥、經多次化療殘存腫塊難以消除時，仍需考慮手術治療。

心包積液在臨床上很常見，可以是無癥狀者進行心包檢查時發現，或者有呼吸困難、胸悶、胸痛等相關癥狀時行影像學檢查才發現。心包積液的常見病因有感染、惡性腫瘤、結締組織病、代謝性疾病（特別是甲狀腺功能低下）等。在發達國家最常見病因為特異性因素，而在發展中國家，特別是結核病流行地區，常見病因為結核[5-6]。隨著社會的發展，心包積液病因也發生了一定的變化。2011年，曾艷等[7]報道的202例心包積液病因分析中，對于滲出液性質的心包積液，腫瘤居病因的第1位（77/179），結核居第2位（62/179），其他病因主要為醫源性、急性心肌梗死、結締組織病。在腫瘤病因中，肺癌居第1位（42/77）。目前，以心包積液為首發癥狀的淋巴瘤臨床報道較多，但有關Burkitt淋巴瘤的報道較為少見。

綜上所述，本例患者很可能為心臟因素導致淋巴瘤，因患者高齡，一般情況極差，病情進展迅速，未等明確診斷患者已死亡。此病例心包積液中可見典型淋巴瘤細胞，且患者腫瘤標志物多項增高，后期病理明確診斷為Burkitt淋巴瘤，若患者身體一般情況可以，明確診斷后予以化療，相信對于該患者的治療將有很大幫助。由此可見，體液常規檢查對該病的診斷具有重要作用。