貴陽地區正常妊娠婦女甲狀腺激素水平參考值范圍的探討*

周意園，鄧東陽

(貴陽中醫學院第一附屬醫院產科，貴陽 550002)

孕期內分泌系統的變化使人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)、雌激素等分泌增加，導致孕婦甲狀腺激素水平變化[1]。亞臨床甲狀腺功能減退癥(亞臨床甲減)是妊娠期常見的甲狀腺疾病，占妊娠婦女的2%～3%[2-3]。亞臨床甲減不僅可造成流產、早產等不良妊娠結局，而且可損傷神經系統發育，導致智力下降。使用非妊娠期甲狀腺激素參考值水平可能會出現妊娠期甲狀腺功能異常的誤診及漏診[4]。且我國不同地區婦女的碘營養狀況具有一定差異，采用統一的妊娠婦女甲狀腺激素參考值范圍顯然難以適合所有的妊娠婦女。2012年中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》推薦，各地區應建立本地區特異的妊娠期甲狀腺功能參考值[5]。本研究對貴陽地區妊娠早、中、晚期孕婦的血清甲狀腺激素水平進行檢測，建立適合貴陽地區的妊娠期甲狀腺功能特異性參考值范圍，為妊娠期甲狀腺疾病的臨床診治提供參考依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-12月在本院產檢的360 例單胎孕婦，作為妊娠期甲狀腺激素水平參考值范圍的標準人群，其中孕早期(孕1-12周末)、孕中期(孕13-27周末)、孕晚期(孕28-40周)婦女各120 例。孕早期組年齡21～39歲，平均(27.63±4.32)歲，平均孕次(1.83±0.32)次；孕中期組年齡20～37歲，平均(26.91±4.52)歲，平均孕次(1.75±0.27)次；孕晚期組年齡 22～38歲，平均(27.26±4.34)歲，平均孕次(1.72±0.24)次。另選取同時間段在本院行健康體檢的非妊娠期婦女120例為參考人群(對照組)，年齡23～45歲，平均(27.22±4.59)歲，平均孕次(1.71±0.26)次。4組對象的年齡、孕次等差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)年齡20～40周歲；(2)貴陽市戶籍或在貴陽居住10年以上；(3)計劃妊娠；(4)未服用影響甲狀腺功能藥物。排除標準：(1)有甲狀腺疾病史、甲狀腺疾病家族史者；(2)有糖尿病、高血壓等其他慢性疾病者；(3)可觸及甲狀腺結節者；(4)抗甲狀腺抗體陽性者。所有研究對象均簽署知情同意書，研究獲醫院倫理委員會批準。

1.3方法 所有研究對象均抽取清晨空腹靜脈血5 mL，以5 000 r/min離心15 min，置于-70 ℃冰箱集中保存待檢，采用電化學發光法檢測血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)。儀器：Centaur自動化學發光免疫分析儀(西門子公司)，試劑：雅培Abbott Axsym試劑盒(批號：70588Q100)，按說明書操作。TSH、FT3、FT4試劑盒批內變異系數(CV)分別為1.13%～2.04%、1.23%～2.06%、2.12%～3.07%，批間變異系數(CV)分別為2.24%～3.05%、2.46%～4.70%、3.24%～5.02%。

2 結 果

2.14組血清TSH、FT3和FT4檢測結果 孕早、中、晚期TSH、FT3和FT4均明顯低于對照組(P<0.05)，孕晚期與孕中期比較TSH差異無統計學意義(P=0.084)，其余各組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 4組血清TSH、FT3和FT4檢測結果比較

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與孕中期組比較；c:P<0.05，與孕早期組比較

表2 4組血清TSH、FT3和FT4的參考區間

2.24組血清TSH、FT3和FT4的參考值范圍 TSH在孕早期較低，隨妊娠周數的增加而上升，至孕晚期達最高。而FT3和FT4在孕早期較高，此后均隨妊娠周數增加而下降，至孕晚期分別降至最低水平。對照組的參考區間與本實驗室原有的參考區間無區別，見表2。

2.3妊娠期各參考值范圍診斷亞臨床甲減結果 參照ATA 指南與本研究制訂的參考值范圍進行診斷，本研究參考值范圍診斷早期亞臨床甲減的患病率明顯低于ATA標準，2種診斷標準診斷孕早、中、晚期亞臨床甲減，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 2種診斷標準診斷不同孕期亞臨床甲減結果[n(%)]

3 討 論

妊娠期體內甲狀腺激素受下丘腦、垂體和胎盤分泌激素的影響，會出現生理性改變，而產生與非妊娠期不同的變化。孕期甲狀腺激素正常參考值因受各地區碘營養狀態不同而存在一定的差異，因此建立不同地區妊娠期特異性甲狀腺激素參考值對妊娠期甲狀腺功能異常的診治十分必要。孕期胎盤分泌雌激素增多，并刺激肝臟合成球蛋白，血清甲狀腺與球蛋白的結合增多；胎盤大量分泌HCG 可反饋性抑制垂體分泌TSH，因此TSH在孕8～10 周時降至低水平，孕12 周后逐步向正常水平恢復[6]。FT4 通常在正常范圍，妊娠早期可輕微上升，到妊娠中、晚期后可稍降低[7]。本研究對孕早、中、晚期孕婦檢測甲狀腺激素水平，結果與上述變化特點相符。TSH水平在孕早期較低，低于非妊娠期婦女，隨妊娠的持續而逐漸升高，至孕中、晚期時TSH恢復至較高的水平。妊娠期由于血清甲狀腺結合球蛋白水平增高，可導致FT4降低，而甲狀腺結合球蛋白水平主要在孕早、中期增高，至孕中期時達到峰值。本研究FT4在孕早期較高，孕中期時水平降低，至孕晚期進一步降低，且差異有統計學意義(P<0.05)，與其他研究基本一致[8-9]。本研究結果顯示，孕早期FT3水平低于對照組，至孕中、晚期呈下降趨勢，與柯文才等[10]研究一致。

美國ATA于2015年頒布的《妊娠期和產后甲狀腺疾病診斷和處理指南》中推薦的TSH孕早、中及晚期參考值上限分別為2.5、3.0、3.0 mIU/L。本研究采用牙培Abbott Axsym試劑盒，以電化學發光法檢測本院孕檢的本地常住孕婦甲狀腺激素水平，孕早、中、晚期的TSH參考值分別為0.11～4.26、0.55～4.67與0.58～4.95 mIU/L。羅軍等[11]在上海采用羅氏試劑檢測得到的孕早、中、晚期TSH參考值分別為0.05～5.17、0.39～5.22與0.60～6.84 mIU/L。薛海波等[12]對孕早期婦女TSH上升與幼兒智力發育的關系進行研究發現，TSH≥3.93 mIU/L的孕婦子女智力發育指數明顯下降，而TSH介于2.50～3.93 mIU/L的孕婦子女智力發育指數正常。因此，如果采用ATA推薦的參考值診斷，可能過度診斷孕期亞臨床甲減，導致不必要的焦慮及有限的醫療資源浪費。本研究制訂的孕早、中、晚期TSH、FT3、FT4參考值范圍，與ATA 指南中的相應參考值范圍相比，參考值范圍上限高于ATA 指南，采用本研究的參考值范圍診斷孕早、中、晚期亞臨床甲減的患病率均較采用ATA標準的患病率低，總患病率為8.33%，與王蘊慧等[13]報道6.78%的患病率比較接近。導致妊娠期血清TSH、FT3、FT4差異的原因可能為我國人群血清甲狀腺激素的本底水平普遍偏高。因此，制訂本地區妊娠期婦女甲狀腺指標參考值范圍十分必要，不僅能及時糾正妊娠婦女的甲狀腺功能異常，還能克服孕期甲狀腺疾病的過度診斷與治療。

本研究建立了貴陽地區孕早、中、晚期孕婦甲狀腺激素水平的正常參考值范圍，可以為孕期甲狀腺功能監測及臨床診治提供科學依據。需要指出的是，妊娠期婦女甲狀腺功能變化比較復雜，不能僅根據單次檢查結果就進行診斷，而需進行動態隨訪。今后，本研究將進一步擴大樣本量，得出更為穩定的孕期甲狀腺激素水平參考值范圍。