特發性膜性腎病患者血清抗磷脂酶A2受體抗體與尿中IgG4檢測的臨床意義

計 蕾 余 慰 鐘 雪

(重慶市人民醫院(三院院區)腎內科，重慶 400016)

膜性腎病(Membranous nephropathy，MN)又稱膜性腎小球腎炎，是導致成人腎病綜合征的常見病因，其按照發病原因可分為特發性MN(IMN)和繼發性MN(SMN)。IMN是一種自身免疫性疾病，但長期以來都未找到成人IMN的自身抗原。直至2009年，美國一項研究發現，腎組織中M型磷脂酶A2受體(PLA2R)參與MN的發病，且70%的IMN患者血清中都存在抗PLA2R抗體，而該抗體在繼發性MN患者血清中并未被找到，提示抗PLA2R抗體是IMN的特征性表現[1,2]。抗PLA2R抗體的主要成分為IgG4，而絕大多數IMN患者腎組織中的IgG沉積也以IgG4為主[3,4]。因此，研究IMN患者體內抗PLA2R抗體及IgG4變化可能具有重要的臨床意義。目前關于IMN中IgG4的研究多集中在腎組織和血清檢測，而尿中IgG4水平變化的研究尚不多見。本研究對90例MN患者血清抗PLA2R抗體和尿IgG4進行檢測，旨在探討二者聯合檢測在IMN診斷、治療及預后中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年5月至2015年6月期間我院腎內科收治的成人MN患者90例，均經臨床及腎活檢病理診斷確診，其中IMN 52例，SMN 38例(包括膜性狼瘡腎炎、乙型肝炎相關性MN、腫瘤相關性MN及干燥綜合征)。MN診斷標準：具有大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量>3.5 g/d)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/L)、高度水腫、高脂血癥等腎病綜合征的臨床表現；腎臟病理特點為腎小球毛細血管袢上皮免疫復合物沉積及基底膜增厚。排除伴有感染、血栓栓塞、急性腎衰竭等嚴重并發癥的患者；入組前未接受激素或免疫抑制劑治療。MN病理分期為 Ⅰ 期46例，Ⅱ 期30例，Ⅲ 期14例，全部入選患者均隨訪2年以上。另選同期體檢健康的志愿者35例作為對照組。本研究經醫院倫理委員會審議批準，所有入選的患者及志愿者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集入選患者接受腎活檢時的臨床資料，包括性別、年齡、病程、血清肌酐(Scr)、血漿白蛋白(Alb)、24 h尿蛋白定量及腎小球濾過率(eGFR)(參照MDRD公式計算)。

1.2.2指標檢測 于患者腎活檢當天收集血和尿樣本，分別測定血清抗PLA2R抗體和尿IgG4水平。(1)血清抗PLA2R抗體檢測：離心血樣制備血清，采用間接免疫熒光法(IIFT)檢測血清抗PLA2R抗體(試劑盒購自德國歐蒙公司)；檢測前按1∶10的比例稀釋血清，將血清與轉染PLA2R抗原的細胞共同孵育，并與熒光素FITC標記的抗PLA2R抗體(IgG)結合，熒光顯微鏡(Olympus BX60)下觀察檢測結果。抗PLA2R抗體陽性判定：熒光顯微鏡下觀察到轉染細胞顯色表示抗體呈陽性，不顯色為陰性。(2)尿IgG4水平檢測：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測尿中IgG4水平(人IgG4 ELISA檢測試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司)。

1.2.3治療及隨訪 給予IMN患者激素或免疫抑制劑治療，治療結束后再次檢測24 h尿蛋白定量和血漿白蛋白，評價療效。根據治療后的疾病轉歸將IMN患者分為緩解組和未緩解組；隨訪記錄IMN復發情況；比較治療后緩解組與未緩解組，以及治療后2年內復發與無復發患者之間的血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平差異。

1.2.4療效標準[5]治療后尿蛋白定量≤0.3 g/d，血漿白蛋白>30 g/L，認為完全緩解；治療后尿蛋白定量較基線降低超過50%，但絕對值>0.3 g/d，且血漿白蛋白>30 g/L，認為部分緩解；上述條件均未達到為未緩解；部分或完全緩解至少1個月后，尿蛋白再次>3.5 g/d，認為復發。

2 結果

2.1受檢者一般資料 各組性別、年齡及血清Scr水平差異均無統計學意義(P>0.05)；IMN組與SMN組之間的血漿Alb水平、24 h尿蛋白定量及eGFR差異無統計學意義(P>0.05)；對照組尿蛋白呈陰性，且IMN組與SMN組的血漿Alb水平和eGFR均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2MN患者與健康者血清抗PLA2R抗體檢出情況及尿IgG4水平比較 IMN組的血清抗PLA2R抗體陽性率及尿IgG4水平均明顯高于SMN組和對照組(P<0.05)；SMN組的尿IgG4水平明顯高于對照組(P<0.05)，而血清抗PLA2R抗體陽性率與對照組差異無顯著統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

2.3IMN緩解組與未緩解組血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平比較 治療后，IMN緩解組血清抗PLA2R抗體陽性率明顯低于未緩解組(P<0.05)；尿IgG4水平較本組治療前后未緩解組均降低，而治療后未緩解組的尿IgG4水平較治療前不降反升，各組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4、5。

2.4IMN復發與無復發患者之間血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平比較 隨訪2年內，IMN復發患者的血清抗PLA2R抗體陽性率及尿IgG4水平均明顯高于無復發者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6、7。

表1受檢者一般資料

Tab.1Generalinformationofclient

GroupsnGender(male/female)Age(year)SerumScr(μmol/L)PlasmaAlb(g/L)24hUrineproteinquantitative(g/d)eGFR(ml/min) IMNgroup5231/2150 6±11 575 7±22 427 5±8 41)6 02±2 3391 4±28 21) SMNgroup3825/1348 9±12 370 3±19 131 1±9 01)5 74±2 10103 0±30 91) Controlgroup3522/1346 4±11 872 0±16 642 3±6 0-111 7±15 8

Note：Compared with control group,1)P<0.05.

表2MN患者與健康者血清抗PLA2R抗體檢出情況[n(%)]

Tab.2Serumanti-PLA2RantibodydetectionsituationbetweenMNandhealthy[n(%)]

GroupstAnti?PLA2Rantibody+Anti?PLA2Rantibody-IMNgroup5243(82 7)1)2)9(17 3)1)2)SMNgroup382(5 3)36(94 7)Controlgroup350(0)35(100 0)

Note：+.Positive;-.Negative.Compared with control group,1)P<0.05;compared with SMN group,2)P<0.05.

GroupsnIgG4(g/L) IMNgroup520 78±0 141)2) SMNgroup380 55±0 101) Controlgroup350 17±0 03

Note：Compared with control group,1)P<0.05;compared with SMN group,2)P<0.05.

表4兩組治療后血清抗PLA2R抗體陽性率比較[n(%)]

Tab.4Comparisonofserumanti-PLA2Rantibodypositiveratebetweentwogroupsaftertreatment[n(%)]

GroupsnAnti?PLA2Rantibody+Anti?PLA2Rantibody-Remissiongroup442(4 5)1)42(95 5)1)Nonremissiongroup88(100 0)0(0)

Note：Compared with non remission group,1)P<0.05.

GroupsnBeforetreatmentAftertreatmentRemissiongroup440 77±0 200 24±0 081)2)Nonremissiongroup80 78±0 110 95±0 131)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with non remission group,2)P<0.05.

表6復發與無復發患者之間血清抗PLA2R抗體陽性率比較[n(%)]

Tab.6Comparisonofserumanti-PLA2Rantibodypositiveratebetweenrecurrenceandnorecurrence[n(%)]

Groupsnanti?PLA2Rantibody+anti?PLA2Rantibody-Recurrencegroup1511(73 3)4(26 7)1)Norecurrencegroup295(17 2)24(82 8)

Note：Compared with no recurrence group,1)P<0.05

GroupsnIgG4(g/L) Recurrencegroup150 49±0 101) Norecurrencegroup290 16±0 05

Note：Compared with no recurrence group,1)P<0.05.

3 討論

IMN是成人腎病綜合征的常見病理類型之一，約占成人腎病綜合征的1/3。通常，IMN起病隱匿，少見前驅感染和疾病，其中大部分患者可有腎病綜合征的臨床表現，少數患者僅有單純性蛋白尿，或伴有高血壓、血尿等癥狀[6]。由于SMN也具有腎病綜合征的臨床表現，且許多疾病可引起IMN的腎臟病理改變，而其繼發性病因常又難以明確或排除，使得鑒別IMN與SMN較為困難[7,8]。因此，除觀察臨床表現以外還需通過腎活檢病理檢查排除系統性紅斑狼瘡、乙肝病毒感染以及藥物、腫瘤或環境因素等引起的SMN，才能確診IMN。

目前IMN的發病機制尚未完全明確，研究多認為該病是一個與免疫機制有關的主動過程，即IMN是一種由內源性抗原引起局部或原位免疫復合物形成的自身免疫性疾病，其主要抗原為PLA2R[9]。PLA2R是一種Ⅰ型跨膜受體蛋白，主要表達于正常人腎臟的腎小球足細胞中，并與免疫球蛋白亞型IgG4共定位于IMN患者腎小球的免疫沉積物中。IgG4是腎小球沉積物中的主要免疫球蛋白亞型，也是目前發現的抗PLA2R抗體的主要成分[10]。PLA2R與IgG4形成優勢沉積，并通過激活甘露糖結合凝集(MBL)途徑參與IMN的發病過程。

本研究結果顯示，IMN組的血清抗PLA2R抗體陽性率及尿IgG4水平均明顯高于SMN組和對照組，而SMN組僅尿IgG4水平高于對照組，其血清抗PLA2R抗體陽性率與對照組無顯著差異，說明血清抗PLA2R抗體陽性及尿IgG4水平異常升高對IMN的診斷及SMN的鑒別診斷具有重要意義。目前臨床上關于抗PLA2R抗體的檢測以血清學檢測為主，IgG4的檢測涉及血清、尿液和腎小球等，但均表明聯合檢測抗PLA2R抗體和IgG4可提高IMN診斷的特異度[11,12]。本研究進一步觀察IMN患者治療后抗PLA2R抗體和IgG4的變化，發現經激素或免疫抑制劑治療后，病情緩解的患者其血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平明顯低于未緩解者，而治療后未緩解者的尿IgG4水平與治療前比不降反升，提示血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平對IMN患者的病情具有指示意義，可用于其療效的評價。另外，本研究隨訪發現，IMN復發患者的血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平明顯高于無復發患者，說明血清抗PLA2R抗體和尿IgG4水平變化對IMN預后有較大的影響。大量研究也表明，IMN患者的血清抗PLA2R抗體水平與其病情及遠期結局有關，抗體水平越高，患者的蛋白尿排泄量越大，血漿Alb濃度越低，腎功能障礙進展越快，患者復發率及死亡率越高[13-16]。尿中IgG4水平越高，則間接反映了腎臟中免疫復合物沉積增加，腎功能損害越嚴重[17,18]。而經過藥物治療，抗PLA2R抗體和IgG4水平下降，相關癥狀改善或消失，腎功能改善，病情得以緩解。且血清抗PLA2R抗體水平較低者疾病甚至可以自發性緩解[16]。

綜上所述，IMN患者血清抗PLA2R抗體陽性率和尿IgG4水平變化與IMN的發生、疾病轉歸有關，二者聯合檢測對于IMN的診斷、病情監測、療效和預后評估有重要的價值。且血清和尿液中標志物檢測方法簡便、無創，有助于一些不適合或者不愿意接受腎活檢的IMN患者的診斷。