采用根本原因分析法對醫院護理文書的書寫工作進行管理的價值研究

童 麗

（重慶市渝北區人民醫院，重慶 404000）

護理文書是反映患者從入院到出院期間其就醫記錄的重要依據。護理文書的質量不僅是衡量醫院護理工作質量的重要指標，同時也是維護護士與患者在護理活動中合法權益的保障文書。因此，護士要遵循及時、真實、完整與準確的原則書寫護理文書[1]。根本原因分析法是對工作中的缺陷進行回顧、分析與解決的一種管理方法。此方法包括確定和分析出現問題的原因，找出解決問題的辦法，并制定預防問題再次出現的措施[2]。在本文中，筆者主要探討和分析采用根本原因分析法對醫院護理文書的書寫工作進行管理的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2016年6月至2017年7月期間重慶市渝北區人民醫院歸檔的568份護理文書。其中包括2016年6月至12月期間的256份護理文書和2017年1月至7月期間的312份護理文書。該醫院共有護士350名，其職稱包括副主任護師、主管護師、護師和護士。

1.2 方法

在2016年6月至12月期間，對該醫院護理文書的書寫工作進行常規管理，方法是：醫院的護理管理部要定期對各科室書寫護理文書的質量進行抽檢，一旦發現問題要及時督促科室整改。各科室要成立專門的護理文書書寫質控小組，負責對科室內書寫護理文書的質量進行質控。另外，督促護士要嚴格按照規范書寫護理文書，做到自我質控。各科室要對存在問題較多的護士進行一對一的培訓，以提高其書寫護理文書的水平。在2017年1月至7月期間，采用根本原因分析法對該醫院護理文書的書寫工作進行管理，方法是：1）由護理部的主任和干事、重癥醫學科的護士長及各科室的護理骨干組成根本原因分析小組，并盡可能地選擇不同科室的護士作為小組成員，以便能夠開闊思路、集思廣益，集中地解決各個科室在護理文書書寫工作中存在的問題和缺陷。由醫院聘請的護理專家對小組成員進行培訓，使其掌握根本原因分析法的定義、內涵、實施過程、評價方法及改進措施等。2）小組成員對2016年6月至12月期間的256份護理文書進行回顧性分析，分析各科室的護士長、責任護士在書寫護理文書時是否堅持及時、連續、真實、完整及有效的原則，并對書寫護理文書中存在的問題和缺陷進行分析和總結。重點對護理文書中的醫囑單、護理記錄單、三測單和手術護理記錄單進行分析。小組成員要深入分析護理文書中記錄的護士排班表、護理工作流程及患者的相關情況等，就其中存在的問題進行討論，總結導致問題出現的原因，并提出整改措施。3）采用根本原因分析法對該醫院2016年6月至12月期間的護理文書進行分析的結果顯示，導致護理文書書寫問題和缺陷的直接原因是：（1）患者的數量多而護士的數量少，導致護士的工作量過大，致使其經常不按時書寫護理文書或簡寫護理文書。（2）護士對護理文書的書寫規范不熟悉，或其文字表達能力較差，經常出現語句不通順、重點不突出等問題。（3）護士隨意更改護理文書，或在護理文書中不能準確地描述患者的情況。（4）護士長在審查護理文書時不認真，導致護理文書出現漏項、少項等情況。（5）主管醫生只注重護理文書中醫療資料的完整性，不重視對其他資料的審查，致使護理文書中的部分資料缺失。（6）醫院未能及時更新電子病例，導致護士不能在電子病例中找到患者的最新記錄。4）采用根本原因分析法對該醫院2016年6月至12月期間的護理文書進行分析的結果顯示，導致護理文書書寫問題和缺陷的根本原因是：（1）部分護士的法律意識較為淡薄，且缺乏自我保護的意識。（2）護理部與人力資源部未能根據各科室的實際情況合理增減護士的人數，且各科室的彈性排班制度不健全，導致部分護士的工作量過大，且工作壓力過大。（3）醫生與護士之間的溝通不足。（4）醫院的護理文書質量控制體系不完善，質控工作只流于形式。（5）未將護理文書的質量與護士的績效及評優評先掛鉤。5）根據以上問題制定改進措施。（1）根據衛生部制定的指導意見并結合醫院的實際情況，為各級護士制定崗位說明書、考核計劃、分級培訓計劃以及使用計劃等，以明確其具體的工作職責和發展方向。（2）定期對護士進行培訓，使其掌握正確書寫護理文書的重要性及方法，同時提高其法律意識和自我保護意識。另外，要將護理文書的質量與護士的績效掛鉤。（3）醫院要建立護理文書質量管理委員會，每個月對護理文書的質量進行檢查，并將檢查的結果進行排名。每個季度將檢查和排名的結果在院內的網站上進行公布，以督促各科室不斷提高護理文書的質量。另外，對于護理文書質量連續3個月排在最后兩名的科室，要給予其相應的懲處。（4）護理管理部應經常與信息科進行溝通，讓其及時更新電子病例書寫系統。同時，與人力資源部進行溝通，建議其成立機動人才庫，合理地調配護士，避免出現護士人手不足的情況。督促醫院的各個科室為護士實施彈性的排班制度，避免其出現超負荷工作的情況[3]。（5）改革護理文書的書寫形式，盡量采用表格式的護理文書，以減少護理文書的書寫量，減輕護士的工作量。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2016年6月至12月與2017年1月至7月該醫院護理文書書寫缺陷的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS13.0軟件對本研究中的數據進行處理，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2016年6月至12月，該醫院護理文書書寫缺陷的發生率為62.89%。2017年1月至7月，該醫院護理文書書寫缺陷的發生率為10.58%。2017年1月至7月，該醫院護理文書書寫缺陷的發生率低于2016年6月至12月，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 該醫院在不同時期護理文書書寫缺陷發生率的比較

3 討論

護理文件是醫院醫療文件的重要組成部分，是護士對患者進行護理與觀察的真實記錄[4]。書寫護理文書的質量直接關系到醫院整體的醫療質量。根本原因分析法是對工作中的缺陷進行回顧、分析與解決的一種管理方法。采用根本原因分析法對醫院護理文書的書寫工作進行管理，能夠全面、客觀地找到護理文書書寫工作中存在的不足之處，并制定有針對性的解決措施，從而可最大限度地降低護理文書書寫缺陷的發生率[5]。

本研究的結果顯示，2017年1月至7月，該醫院護理文書書寫缺陷的發生率低于2016年6月至12月，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，采用根本原因分析法對醫院護理文書的書寫工作進行管理，能有效地降低護理文書書寫缺陷的發生率，提高護理文書的質量。