肝硬度及血清肝纖維化指標(biāo)對評估一線抗結(jié)核藥物對肝功能損害的價值研究

李 勁 羅銀弟 陳劉鎮(zhèn) 翟潔卿

廣東省東莞市人民醫(yī)院感染科，廣東東莞 523000

抗結(jié)核藥物性肝損傷（anti-tuberculosis drug- induced liver injury，ADLI）是抗結(jié)核治療過程中最常見的不良反應(yīng)之一[1]。何種明確因素引起ADLI暫時尚無統(tǒng)一結(jié)論[2-7]。目前，大多數(shù)研究認(rèn)為主要危險因素有年齡、性別、營養(yǎng)狀況、嗜酒、慢乙酰化遺傳表型、HBA攜帶者或肝臟基礎(chǔ)情況[8-18]。通過對患者年齡段的分析發(fā)現(xiàn)，65歲以上年齡的患者出現(xiàn)ADLI的概率高于其他年齡段的患者，考慮可能是隨著年齡的增加，機(jī)體對藥物的生物轉(zhuǎn)化及代謝能力下降、肝細(xì)胞微粒體酶活性降低及肝臟血流量相對減少等，造成藥物蓄積性中毒[19-20]。同時肝臟基礎(chǔ)疾病可以增加ADLI的發(fā)生率，但無明顯肝臟基礎(chǔ)疾病的，且年齡＜65歲的患者發(fā)生ADLI又與什么因素相關(guān)，暫無相關(guān)的研究，本研究2016年1月1日～2017年8月31日期間在我科住院的初治肺結(jié)核患者治療前的肝硬度及血清肝硬化指標(biāo)等作為評價肝臟的基礎(chǔ)情況的指標(biāo)，分別分析不同程度的肝硬度及血清肝硬化指標(biāo)的肺結(jié)核患者接受常用的一線抗結(jié)核藥物后肝臟生化指標(biāo)的變化程度，通過這些變化值探討不同肝臟基礎(chǔ)與ADLI的發(fā)生概率是否存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月1日～2017年8月31日在我科住院的初治肺結(jié)核患者共300例，均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會肺結(jié)核診斷和治療指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]，其中男156例，年齡18～65歲，平均44.42歲，女144例，年齡17～64歲，平均43.82歲，同時排除合并有明顯基礎(chǔ)疾病，如脂肪肝、糖尿病、腎病、高血壓、惡性腫瘤及嚴(yán)重心肺功能疾病等患者。所有研究對象于抗結(jié)核治療開始前通過瞬時彈性探測儀（FibroTouch）檢測肝硬度及抽血檢測血清肝纖維化指標(biāo)作為評估用藥前患者的肝臟基礎(chǔ)指標(biāo)，根據(jù)肝硬度值分為五組：F0-F1（≤7.3）、F2（＞ 7.3，≤ 9.7）、F2-F3（＞ 9.7，≤ 12.4）、F3-F4（＞12.4，≤ 17.5）、F4（＞ 17.5），每組各 60例，組間患者的性別及年齡均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時將該300例患者根據(jù)血清肝纖維化指標(biāo)水平分為兩組：正常組151例與異常組149例，組間患者性別及年齡均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 瞬時彈性探測儀（Fibrotouch）檢測及結(jié)果判定 Fibrotouch購自無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司。所有患者在靜息狀態(tài)下，取仰臥位，右手置于腦后，充分暴露肋間隙，于右側(cè)腋前線和腋中線之間的第7～9肋間進(jìn)行檢測，檢測時探頭需要保持與患者皮膚表面垂直，每位患者連續(xù)進(jìn)行10次有效測量，系統(tǒng)自動取中位數(shù)作為最終肝臟硬度測量（liver stiffness measurement，LSM）值，單位為kPa。操作成功率＜60%或偏差大于中位數(shù)1/3的檢測視為檢查無效。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)的檢測 所有患者在抽血前一天晚上22：00點開始禁食、禁水，第二天早晨空腹采血送相關(guān)生化指標(biāo)。采用美國Beckman全自動生化儀及其試劑檢測肝功能：谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）。采用鄭州安圖生物工程股份有限公司的生化儀及其配套試劑盒檢測血清肝硬化項：透明質(zhì)酸（HA）、人層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PⅢNP）、Ⅳ型膠原（CVIV）（磁微粒化學(xué)發(fā)光法檢測）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SAS9.4統(tǒng)計學(xué)分析軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝硬度水平與一線抗結(jié)核藥物對肝功能情況的影響

本研究數(shù)據(jù)資料用混合線性模型進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各項肝功能指標(biāo)中3種固定效應(yīng)的檢驗結(jié)果見表1。根據(jù)表1結(jié)果顯示：總體來說，藥物對患者治療前后各項肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的變化存在影響（F=56.39、54.71、1496.79、2476.93，P＜0.01）。肝硬度水平對患者治療前后各項肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的變化存 在 影 響（F=9.39、26.65、248.58、79.16，P ＜ 0.01）。肝臟硬度水平和藥物之間存在交互作用（F=2.71、2.71、369.80、354.05，P ＜ 0.05），且 各 項 指 標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）治療后的四組均數(shù)值分別為（24.98±6.58）、（29.54±5.93）、（54.28±9.97）、（96.55±17.63）都大于治療前的F0-F1組均數(shù)值分別為（17.06±9.9）、（19.16±10.18）、（15.31±7.58）、（31.98±14.93），提示肝硬度水平和藥物之間存在協(xié)同作用。

2.2 不同肝硬度水平的初治肺結(jié)核患者治療前后的肝功能情況

通過表1研究結(jié)果我們得知總體上，肝硬度水平對患者治療前后各項肝功能指標(biāo)的變化存在影響，為此我們通過兩兩比較，進(jìn)一步分析不同肝硬度水平的初治肺結(jié)核患者治療前后的肝功能情況。當(dāng)患者肝硬度水平較低時，F(xiàn)0-F1組患者治療前后ALT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.78，P＞0.05）；F0-F1組患者治療前后AST差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.43，P＜0.05），且治療后AST升高；F0-F1組患者治療前后γ-GGT差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.91，P＜0.01），且治療后γ-GGT升高。F2組患者治療前后ALT、AST、γ-GGT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.71、1.15、0.2，P＞0.05）。本次研究還意外發(fā)現(xiàn)較低水平肝硬度組（F0-F1組和F2組）患者治療后TBIL值反而下降（t值分別為4.42和2.39，P＜0.05），與姚杰等[21-23]研究結(jié)果不一致，這一現(xiàn)象的原因還有待日后進(jìn)一步研究。提示在患者肝硬度水平較低組，抗結(jié)核藥物治療不會影響ALT的變化，還可能引起TBIL的下降。見表2。

表2 不同肝硬度組的患者治療前后肝功能各項指標(biāo)的分布情況（x ± s）

隨著患者肝硬度水平逐漸升高，F(xiàn)2-F3組患者治療前后2次肝功能檢測的各項指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.6、3.74、26.04、30.88，P ＜ 0.05）；F3-F4組 患 者 治 療 前后2次肝功能檢測的各項指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.04、3.64、31.44、35.5，P＜0.05）；F4組患者治療前后2次肝功能檢測的各項指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.7、5.58、35.83、40.79，P ＜ 0.05）；提示在肝硬度水平較高組（F2-F3組、F3-F4組和F4組）抗結(jié)核藥物治療對肝功能各項指標(biāo)的變化均有影響，且治療后較治療前各項指標(biāo)明顯升高。見表2。

2.3 血清肝硬化指標(biāo)與一線抗結(jié)核藥物對肝功能情況的影響

根據(jù)表3結(jié)果顯示，血清肝硬化指標(biāo)對ALT的變化存在影響（F=4.26，P＜0.05）。抗結(jié)核藥物對ALT的變化也存在影響（F=55.56，P＜0.01）。而對ALT來說，血清肝硬化因素和藥物之間無交互作用（F=1.60，P ＞ 0.05）。

根據(jù)表3結(jié)果顯示，血清肝硬化指標(biāo)對AST的變化無影響（F=3.31，P＞0.05）。抗結(jié)核藥物對AST的變化存在影響（F=11.02，P＜ 0.05）。對AST來說，血清肝硬化因素和藥物之間無交互作用（F=0.23，P ＞ 0.05）。

表3 固定效應(yīng)的檢驗結(jié)果

表4 不同血清肝硬化指標(biāo)的患者治療前后肝功能各項指標(biāo)的分布情況（x ± s）

根據(jù)表3結(jié)果顯示，血清肝硬化指標(biāo)對TBIL、γ-GGT的變化存在影響（F=252.57，76.01，P＜0.01)。抗結(jié)核藥物對TBIL、γ-GGT的變化存在影響（F值分別為 384.35和 654.23，P＜ 0.01)。對TBIL、γ-GGT來說，血清肝硬化因素和藥物之間存在交互作用（F=153.77和 157.17，P ＜ 0.01），且血清肝硬化異常組治療后TBIL、γ-GGT值分別為（44.65±13.82）和（85.79±23.92）高于血清肝硬化正常組治療前數(shù)值分別為（14.5±6.2）和（32.98±13.22），結(jié)果顯示兩者存在協(xié)同作用。上，結(jié)果提示在使用一線抗結(jié)核藥物時考慮血清肝硬化指標(biāo)，可為患者選擇抗結(jié)核方案提供參考依據(jù)。

2.4 血清肝硬化指標(biāo)正常組及異常組的初治肺結(jié)核患者治療前后的肝功能情況

當(dāng)血清肝硬化指標(biāo)正常時，肺結(jié)核患者治療前后的各項肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.39、2.02、5.11、9.43，P＜0.05），提示在血清肝硬化指標(biāo)正常時，抗結(jié)核藥物治療對肝功能各項指標(biāo)的變化均有影響，且治療后較治療前各項肝功能指標(biāo)明顯升高。見表4。當(dāng)血清肝硬化指標(biāo)異常時，肺結(jié)核患者治療前后的各項肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.14、2.67、22.56、36.69，P＜0.01）。提示在血清肝硬化指標(biāo)異常時，抗結(jié)核藥物治療對肝功能各項指標(biāo)的變化均有影響，且治療后較治療前各項肝功能指標(biāo)明顯升高。見表4。

3 討論

瞬時彈性探測儀（FibroTouch）掃描肝硬度被認(rèn)為是一種簡單、快速執(zhí)行、安全可靠的評估肝臟彈性及纖維化的非侵入性方法[24]。較多的研究表明，F(xiàn)ibrotouch所反應(yīng)出來的肝臟彈性及纖維化程度與肝活檢組織病理結(jié)果具有良好的一致性，因此可以用于作為肝臟彈性與硬度基礎(chǔ)評價的指標(biāo)。此外，血清肝纖維化指標(biāo)的獲取也相對簡單、創(chuàng)傷較小，主要是抽取少量外周靜脈血，離心后獲得血清，再通過全自動生化儀分析即可獲得，同時，HA、CV-IV是最早增生的纖維，且以肝纖維化時增幅最多，約為正常值的2 ～ 5倍，它們敏感反應(yīng)肝纖維化發(fā)展的過程和程度，是早期肝纖維化診斷的良好指標(biāo)[25-26]，HA是由間質(zhì)細(xì)胞合成的一種大分子氨基多糖，肝纖維化時，由于星狀細(xì)胞對其合成增加或由于肝血竇毛細(xì)血管化、肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞受損及門脈短路對血清中的HA攝取和降解減少，使血清HA升高，甚至有學(xué)者認(rèn)為HA在目前所有肝纖維化血清標(biāo)志物中最具臨床實用價值的檢測[27-28]。基于上述研究的基礎(chǔ)，本研究通過檢測肝硬度值（LSM）及血清肝纖維指標(biāo)（HA、LN、CV-IV、PⅢNP），作為評估肝臟基礎(chǔ)條件的指標(biāo)，通過這些指標(biāo)數(shù)值的變化來將患者分為不同肝硬度組（F0-F1、F2、F2-F3、F3-F4和F4）和不同血清肝硬化組（血清肝硬化指標(biāo)正常組和異常組）。分析不同肝臟基礎(chǔ)患者在抗結(jié)核治療2周后出現(xiàn)肝功能損害（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的相關(guān)性。

本項研究發(fā)現(xiàn)，無論在不同肝硬度組還是不同血清肝硬化組，藥物對患者治療前后各項肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的變化都存在影響。同時，肝硬度水平對患者治療前后各項肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、γ-GGT）的變化也存在影響，且在肝硬度水平較高時（F2-F3組、F3-F4組和F4組），治療前后肝功能各項指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療后較治療前上述各項肝功能指標(biāo)明顯升高，這一研究結(jié)果與姚杰等[21-23]研究結(jié)果一致。另外肝硬度水平與一線抗結(jié)核藥物具有交互作用，且為協(xié)同作用。研究結(jié)果說明隨著肝硬度水平升高，使用藥物，會加大對各項肝功能指標(biāo)的影響，加重藥物性肝損害風(fēng)險。提示在使用一線抗結(jié)核藥物時考慮患者肝硬度水平，可為患者選擇抗結(jié)核方案提供參考依據(jù)，對降低藥物性肝功能損害的風(fēng)險評估存在臨床意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)血清肝硬化指標(biāo)是否正常對患者治療前后ALT、TBIL、γ-GGT的變化存在影響，但對AST的變化沒有影響，且血清肝硬化指標(biāo)異常組及正常組，治療前后肝功能各項指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，各項指標(biāo)治療后較治療前明顯升高。另外對肝功能指標(biāo)ALT和AST來說，血清肝硬化指標(biāo)和一線抗結(jié)核藥物之間無交互作用。但對肝功能指標(biāo)TBIL、γ-GGT來說，血清肝硬化指標(biāo)和藥物之間有交互作用，且為協(xié)同作用。研究結(jié)果說明，血清肝硬化指標(biāo)異常時，使用藥物，會加大對肝功能指標(biāo)TBIL、γ-GGT的影響。由于TBIL及γ-GGT的動態(tài)變化反映肝臟膽管系統(tǒng)的炎癥，提示在使用一線抗結(jié)核藥物時考慮血清肝硬化指標(biāo)，可為患者選擇抗結(jié)核方案提供參考依據(jù)，可能對降低藥物性肝功能損害的風(fēng)險評估（主要是肝臟膽管系統(tǒng)的炎癥）存在一定臨床意義。

綜上結(jié)果與分析，本研究的結(jié)論是：FibroTouch檢測的肝硬度值及血清肝硬化指標(biāo)可作為評估肝臟基礎(chǔ)條件的指標(biāo)，在使用一線抗結(jié)核藥物時考慮這兩個指標(biāo)，可為患者選擇抗結(jié)核方案提供參考依據(jù)，對降低藥物性肝功能損害的風(fēng)險評估存在一定臨床意義。