PiCCO指導膿毒癥心肌抑制患者液體復蘇的臨床研究

蔡 雪 秦 瑋 黃至斌

廣東省惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516000

有研究顯示大部分膿毒癥患者存在不同程度的心肌抑制，合并心肌抑制的膿毒癥患者具有著較高的死亡率，可高達70%。本研究通過PICCO實時監測膿毒癥心肌抑制患者液體復蘇過程的血流動力學變化的研究，從PICCO監測的眾多血流動力學參數中篩選出能評價膿毒癥心肌抑制患者對液體復蘇反應性的較好指標，探討臨床上如何合適的對膿毒癥心肌抑制患者實施液體復蘇。選取2016年12月～ 2017年12月我院收治的膿毒癥患者100例，根據PICCO監測的GEF分為心肌抑制組和正常組，比較兩組患者液體復蘇后血流動力學參數的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：納入2016年12月～2017年12月入住惠州市中心醫院重癥醫學科的膿毒癥患者100例，根據PICCO監測的GEF分為心肌抑制組（GEF≤20%）和正常組（GEF＞20%）。納入標準：（1）收縮壓（SBP）＜110mm Hg或平均動脈壓（MAP）＜75mm Hg或SBP，MAP較基礎值下降超過40mm Hg；（2）中心靜脈壓（CVP）＜ 10mm Hg。排除標準：（1）肺動脈栓塞；（2）預計生存時間＜24h的終末期患者。其中心肌抑制組56例，正常組44例。心肌抑制男29例，女27例，平均年齡（60±8）歲，正常組男24例，女20例，平均年齡（61±7）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）液體復蘇：整個液體復蘇過程液體總量初始為3h內輸注30mL/kg，根據病情狀況可以調整液體量。液體輸注期間血管活性藥物、呼吸機參數以及鎮靜鎮痛藥物劑量均保持不變。（2）血流動力學監測：通過右鎖骨下靜脈或右頸內靜脈置入靜脈導管，通過股動脈置入PiCCO導管，連接溫度探頭和壓力換能器后與PiCCO監護儀相連接，從中心靜脈導管5s內推注4℃的冰生理鹽水10mL，連續測3次，記錄3次測量的平均值進行計算，記錄所得結果。

1.3 觀察項目

比較兩組患者治療前后與液體復蘇后血流動力學參數的變化。

1.4 統計學處理

將此次研究所得數據納入到SPSS19.0軟件中，使用（x±s）表示，采用t檢驗，當P＜0.05時說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前血流動力學參數的比較

治療前，兩組患者 MAP、HR、CVP、CI、EVLWI及GEDVI，差異無統計學意義（P＞0.05）；心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx均較正常組患者降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者液體復蘇后血流動力學參數的比較

經液體復蘇后，兩組患者的液體輸注量差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者MAP、HR、CVP及CI均較治療前有所改善，兩組患者治療后差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后心肌抑制組患者EVLWI和GEDVI均顯著高于正常值患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx仍然較正常組患者降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前血流動力學參數的比較

表2 兩組患者液體復蘇后血流動力學參數的比較

3 討論

研究發現超過50%的膿毒癥患者存在不同程度的心肌抑制，合并心肌抑制的膿毒癥患者病死率高達70%，而沒有心臟受累的膿毒癥患者病死率只有20%[1-8]。研究證實早期積極液體復蘇可顯著減少器官功能衰竭的發生[9-10]。有研究認為膿毒癥時左心室收縮功能障礙導致的心室擴張是一種有益的代償機制，可保持相對較高的心輸出量從而降低病死率[11-12]；也有研究持不同觀點，認為這種受損的松弛狀態可進一步引起心室舒張功能障礙，從而增加患者死亡率[13-15]。目前拯救膿毒癥膿毒癥運動指南建議膿毒癥患者給予積極的液體復蘇，而急慢性心力衰竭指南都強調心功能不全患者嚴格限制液體的攝入。對于膿毒癥心肌抑制患者的液體復蘇如何實施在臨床是個難題，存在爭議。

本研究發現，心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx均較正常組患者降低；兩組患者MAP、HR、CVP、CI、EVLWI及 GEDVI均未見差異；膿毒癥患者GEDVI均低于正常值（680～800mL/m2），治療前兩組患者相比未見差異；膿毒癥患者EVLWI也高于正常值（3～7mL/kg），治療前兩組患者相比未見差異。但隨著疾病的進展以及根據拯救膿毒癥運動指南的要求3h內給予30mL/kg的積極液體復蘇，兩組患者的液體輸注量未見差異；兩組患者MAP、HR、CVP及CI均較治療前有所改善，但兩組患者治療后未見差異；治療后心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx仍然較正常組患者降低；治療后心肌抑制組患者EVLWI和GEDVI均顯著高于正常值患者。這也就說在相同的液體輸注下，心肌抑制組患者的液體更多的滲漏到血管外，使得血管外肺水增加導致患者的呼吸情況變差，因此延長了住院時間。

總之，膿毒癥心肌抑制患者需要更少的液體輸注量，可以根據GEDVI的變化值來指導膿毒癥患者如何實施液體復蘇治療，保證足夠的液體參與血液循環，并且血管外肺水合適，從而明顯改善患者的臨床狀況及預后。